Методика проведения экспертизы живых лиц

Какова методика проведения экспертизы живых лиц?

ОТВЕТ: Методика экспертизы предусматривает следующий план и последовательность работы:

1. Ознакомление с направительными, личными, а иногда медицинскими документами (история болезни, амбулаторная карта, рентгенограммы и пр.).

2. Опрос свидетельствуемого (собирание анамнеза) об обстоятельствах дела, жалобах, что требует определенных деонтологических навыков и соблюдения медицинской этики в зависимости от повода, приема, обстоятельств дела и особенностей пациента.

3. Осмотр одежды, изучение ее особенностей.

4. Осмотр и описание антропометрических данных, половой сферы, повреждений, других особенностей проводится по определенным правилам.

5. Дополнительные исследования (рентгеновское, фотографическое, стереомикроскопичес-кое,химическое и др.), а также консультации специалистов.

6. Составление выводов.

Поводы и порядок проведения экспертизы живых лиц

Судебно-медицинское исследование живого лица, проводимое на основе письменного обращения правоохранительных органов, называют освидетельствованием, если те же действия осуществляются на основании постановления следователя или определения суда, то исследование принимает процессуальные рамки экспертизы и выполняется в соответствии с требованиями процессуального закона, предъявляемыми к экспертизам.

В правоохранительной деятельности могут возникнуть самые разные поводы для проведения экспертизы (освидетельствования) живых лиц. Наиболее часто встречаются следующие из них:

1. Установление характера повреждений, механизма их причинения, давности причинения, степени тяжести повреждений (УК РФ - степени вреда здоровью, в результате причинения повреждений и иных обстоятельств, связанных с повреждениями.

2. Установление степени стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности.

3. Установление разного рода фактических обстоятельств при совершении половых преступлений (УК РФ - преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности).

4. Определение половых состояний.

5. Определение состояния здоровья.

6. Установление возраста.

7. Идентификация личности.

8. Установление родства.

9. Установление алкогольного или наркотического опьянения.

10. Установление заболевания наркоманией и токсикоманией (в соответствии с У К РФ).

Освидетельствование (экспертизу) живых лиц производят в помещении соответствующих отделов Бюро судебно-медицинской экспертизы, их еще называют судебно-медицинская амбулатория. А также оно может быть осуществлено в лечебных медицинских учреждениях, в кабинете следователя, в суде, и любых иных помещениях, если для его проведения не требуется специального оборудования и не нарушаются этические и моральные нормы.

При проведении освидетельствования выводы эксперта формулируются на основе: осмотра тела свидетельствуемого лица; осмотра одежды; данных дополнительных исследований (рентгенография, лабораторные методы и др.); сведений, полученных из медицинской документации (истории болезни, справки об оказании медицинской помощи и др.). Эксперт обязательно должен учитывать следственные данные об обстоятельствах происшествия.

В исключительных случаях допускается заочное освидетельствование, без осмотра тела человека. Оно проводится по оригиналам медицинских документов, изъятым с соблюдением требований процессуального закона. Иногда судебные медики вынуждены производить заочное освидетельствование по медицинским документам, ввиду того, что наступило полное излечение пострадавшего.

В новом Уголовном кодексе Российской Федерации, вводимом в действие с 1 января 1997 года, внесены значительные изменения, в сравнении со старым Уголовным кодексом РСФСР, в статьи, предусматривающие уголовную ответственность за преступления против личности. В частности, заменены некоторые понятия и термины, введены новые статьи и т.д. В настоящем учебнике по ходу изложения материалов используются как статьи Уголовного кодекса РСФСР (старого), старые термины и понятия, так и положения и статьи нового Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ). Это сделано потому, что в ходе обучения и работы юристы могут сталкиваться как со старыми понятиями и статьями, входящими в УК РСФСР, так и новыми, включенными в УК РФ."

Как уже отмечалось ранее, следователь не вправе присутствовать при производстве экспертизы живого лица, если оно сопровождается обнажением человека противоположного пола.

71. Поздние трупные явления и их судмедэксперное значение.

Поздние трупные явления – изменения трупа, наступающие после того, как закончат свое развитие ранние трупные явления, к ним относят: гниение, мумификацию, скелетирование, жировоск, торфяное дубление. Эти процессы тесно связаны с повреждением трупов животными и растениями.

На появление и развитие трупных явлений оказывают влияние многие внешние и внутренние факторы. Знание их влияния на процессы посмертного изменения трупа необходимо, так как без такого знания практически невозможно использовать динамику посмертных процессов для решения судебно-медицинских и, соответственно, следственных задач.

Основными внутренними факторами этого плана являются: степень упитанности, возраст, наличие серьезных хронических или острых заболеваний, степень алкоголизации организма и некоторые другие. Значительное влияние на эти процессы оказывают причина смерти и сопровождающие ее явления, такие как кровопотеря, продолжительность и выраженность агонального периода и др. Имеет значение характер одежды. К внешним условиям, оказывающим влияние на развитие посмертных процессов, относят температуру окружающего воздуха, влажность, развитие флоры и фауны окружающей среды.

Характер и степень влияния перечисленных выше факторов будут представлены при описании конкретных посмертных процессов.

72. Прижизненность, по смертность и изменчивость повреждений.

Определение прижизненности механических повреждений весьма сложно, особенно в ранние сроки после их возникновения. Однако исследования показали, что реактивные явления в поврежденных тканях характеризуют их прижизненность. Одновременно развивается общая реакция организма.

Для прижизненных механических повреждений характерны:

• сокращение тканей;
• кровотечение и свертывание крови;
• следы разбрызгивания крови при повреждении артерий;
• кровоизлияния, несмываемые водой;
• кровоизлияния в межмышечной клетчатке и под фасции стойкие и при разрезах не меняют своей формы;
• «толстый» прижизненный кровоподтек;
• полиморфизм эритроцитов и изменение их окрашиваемости;
• окрашивание кровоизлияния на железо (положительная реакция Перлса);
• обнаружение в кровоизлияниях пустых сосудов;
• локализация эритроцитов в тканях на расстоянии от места повреждения;
• появление фибрина в кровоизлияниях;
• набухание клеток мальпигиева слоя в кровоизлияниях;
• обильное кровоизлияние (резкое обескровливание внутренних органов, малокровие почек при расчленении трупа на уровне брюшной полости, наличие пятен П. А. Минакова);
• капиллярная гиперемия и тромбоз сосудов;
• травматический отек;
• реактивное воспаление поврежденных тканей (покраснение, набухание и др.);
• увеличение количества лейкоцитов в сосудах;
• развитие лейкоцитарной реакции в тканях, образование лейкоцитарного вала;
• появление в макрофагах эритроцитов;
• затекание крови в дыхательные пути, аспирация при переломах основания черепа и повреждениях в области трахеи; заглатывание крови (обнаружение ее в желудке и кишках);
• жидкая кровь в желудочках мозга;
• кровоподтеки на расстоянии от поврежденных тканей при растяжении мышц (при переезде транспортными средствами);
• появление на нижней поверхности диафрагмы полосок красного цвета (при кровоизлияниях в брюшную полость) вследствие проникновения эритроцитов в лимфатические сосуды;
• появление эритроцитов в лимфатических узлах вблизи повреждения; обнаружение эритроцитов в синусах лимфатических узлов (обязательно сравнить с противоположным узлом);
• появление через 1 сутки после повреждения гемосидерина в макрофагах ближайших лимфатических узлов, который может сохраняться несколько месяцев и даже лет;
• воздушная, жировая паренхиматозная эмболия;
• подкожная эмфизема;
• появление костных отломков в правом сердце и ветвях легочной артерии; *реактивные изменения сосудов и нервных волокон;
• перераспределение лейкоцитов во внутренних органах;
• морфологические изменения эндокринных органов;
• продуцирование гормонов как компонента стрессового состояния; перераспределение во внутренних органах макро- и микроэлементов;
• изменение активности ферментов;
• миоглобин в крови и моче через 1 ч и позднее, а в почечных канальцах — через несколько часов;
• сокращение мышц при механическом раздражении (ударе) в виде возвышения под кожей;
• морфологические изменения их (набухание, гомогенизация и др.); увеличе­ние в зоне повреждения концентрации гистамина и серотонина;
• установление прижизненности свертывания крови вне трупа путем сравнительного спектрохимического исследования ее сыворотки;
• изменение относительной диэлектрической проницаемости в полях сверхвысо­кой частоты (методом полого резонанса;
• динамика некробиотических воспалительных и регенеративных процессов;
• характерное соотношение фракций общего белка в скелетных мышцах в области повреждения;
• специфические нарушения углеводного обмена (содержание глюкозы, гликогена и молочной кислоты) в поврежденной мышечной ткани;
• прижизненный гемолиз — по состоянию гемоглобина и его произ­водных— ферритина и гемосидерина;
• следы эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта пострадавших.

При проведении судебно-медицинской экспертизы механических повреждений из приведенных многочисленных признаков наиболее общими и обязательными являются характер повреждения (ссадина, кровоподтек, рана и др.); локализация; форма; цвет; размеры; расположение большего размера (длина) соответственно цифрам на циферблате часов; глубина; характер раневого канала; состояние краев, концов повреждения; внедрение вокруг него посторонних веществ; реактивность поврежденных тканей (признаки воспаления); гистологические изменения повреждений (краев, концов, на всем протяжении раневого канала).

Остальные признаки могут быть описаны судебно-медицинским экспертом в зависимости от конкретных задач экспертизы.

В судебной медицине повреждением называется нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Определение отражает все основные признаки понятия:

1) единство структуры и функции;

2) повреждение как свойство живого организма;

3) повреждение как результат действия повреждающего фактора;

4) повреждение в противопоставлении заболеванию (вызывается действием только внешних причин).

Поскольку в определении понятия речь идет о нарушении структуры и функции живого организма, то говорят о прижизненных повреждениях. Однако от действия внешних повреждаю

щих факторов может нарушиться целость органов и тканей мертвого тела. При этом повреждающий фактор не нарушает функцию, поскольку она утрачена со смертью. Такие изменения анатомической структуры называют посмертными повреэюдепиялш.

Как и всякое явление, повреждение с момента своего образования подвергается влиянию разнообразных прижизненных и посмертных эндо- и экзогенных факторов, которые в той или иной степени меняют первичную морфологическую картину повреждения. Основными среди них являются: процессы заживления, активные и консервативные лечебные мероприятия, внешняя среда и посмертные процессы.

Если время наступления смерти человека совпадает с последним сердечным сокращением, то "переживание" биологических тканей представляет собой процесс, продолжающийся и после гибели живого организма. Между тем, именно состояние и физиологические ответные реакции тканей в подавляющем большинстве случаев берутся в качестве критерия при верификации дня и часа наступления смерти человека. Очевидно, что это несоответствие влечет за собой трудности как при интерпретации состояния структуры и 4>ункций тканей, так и при соотнесении их с тем основным вопросом, ради решения которого и принимаются исследования — когда же наступила смерть?

На первый взгляд может показаться, что с установлением давности возникновения повреждений дело обстоит проще — ведь время травмы, время нарушения целости тканей вполне определенно. Но мы не зря коснулись предыдущего вопроса о факте "переживания" тканей. Повреждения, нанесенные в агональном и ближайшем посмертном периоде, когда ткани еще живы, мало отличаются от тех, которые нанесены незадолго до смерти, то есть

тогда, когда выявить начавшиеся реактивные процессы еще невозможно. Поэтому на практике приходится предварительно доказывать прижизненный характер травмы, и лишь затем — устанавливать давность ее происхождения. Что же касается теоретической постановки задачи установления давности возникновения повреждений, то она условна и изначально предполагает, что причиненная травма носит прижизненный характер.

Заживление представляет собой важнейший процесс, лежащий в основе определения давности возникновения повреждений. В зоне повреждения, сразу после его возникновения, развивается активная гиперемия, мелкие сосуды расширяются, наблюдаются мелкие диапедезные кровоизлияния. Через 30—40 мин в капиллярах заметно краевое стояние лейкоцитов. К концу первого часа развиваются явления экссудативного воспаления. Через 4—6 часов видны некротические изменения. Спустя 4— 8 часов развивается лейкоцитарная инфильтрация тканей. Вначале это небольшие скопления полиморфноядерных лейкоцитов вокруг сосудов, к концу первых суток они приобретают вид "лейкоцитарного вала", отграничивающего зону повреждения. Начиная с шестого часа появляются макрофаги и тучные клетки, число которых постепенно увеличивается. В конце первых суток начинается пролиферация эпителия из краев раны и фибробластов из окружающей повреждение ткани. На третьи сутки формируются новообразованные капилляры, а к концу первой недели — грануляционная ткань.

Сразу же после возникновения повреждения нарушаются ферментативные процессы, связанные с белковым, углеводным и жировым обменами. Эти изменения происходят в определенной динамике, что позволяет использовать их для диагностики давности возникновения повреждений. Нарушения ферментативных процессов выявляют посмертными гистохимическимн и биохимическими методами.

Процессы заживления сопровождаются тонкими нарушениями физических и биофизических свойств тканей. О них судят по изменениям электрических и магнитных характеристик поврежденных органов и тканей. В ряде случаев характер изменений в зоне повреждения улавливают методом ультразвуковой эхолока-ции, для этих же целей применяют тепловидение.

На особенности заживления влияют разнообразные факторы. способные в существенной степени изменить течение этого процесса. К их числу относят: характер поврежденной ткани (кожа, мышцы, кость, головной мозг и др.), региональные особенности заживления одной и той же ткани (кожа лица, спины, ладоней и т. п.), объем и глубину повреждения, возраст постра-

давшего, состояние местной и общей сопротивляемости организма, вид действовавшего повреждающего фактора (механический, термический, химический и т. д.), инфицирование повреждения и многие другие. Влияние этих факторов при определении давности возникновения повреждений должно учитываться в каждом случае.

В сущности, все факторы, влияющие на мор(})ологию повреждения, могут быть сведены в несколько основных групп (схемы 7, 8). Прежде всего это многообразная структура самих повреждений, которые отличаются по виду травмы, определяющемуся свойствами повреждающего фактора, по объему и числу причиненных повреждений, по особенностями клиники заживления (осложненное или неосложпенное клиническое течение).

Другая группа влияний связана со свойствами организма, отражающими состояние его общей и местной сопротивляемоста как к моменту травмы, так и в процессе заживления. Одни факторы носят врожденный и постоянный характер (наследственная детерминированность, половая и возрастная обусловленность, структурные характеристики поврежденной части тела, органа или ткани), другие относятся к категории приобретенных (заболевания, повреждения иной локализации, а также функциональное состояние крово- и лимфообращения, обменных процессов в тканях пораженной области).

Не меньшее влияние на динамику клинического течения повреждения оказывают как факт предпринимаемого лечения, так и его характер (общее, местное, специфическое, неспецифическое и др.).

73. Механические повреждения. Ссадины, кровоподтеки, раны, переломы и их экспертное значение

К механическим относятся повреждения, возникающие от действия механических повреждающих факторов. В эту группу включают повреждения, причиненные предметами, оказывающими тупое и острое воздействие, повреждения от падения с высоты и на плоскости, некоторые виды огнестрельной и взрывной травмы,различные варианты механической асфиксии.

Повреждающие факторы выстрела и взрыва формально обладают комбинированным поражающим действием (механическим, термическим, химическим). Однако преобладающее механическое действие дает основание условно включить огнестрельную и взрывную травмы в раздел механических повреждений.

Большинство механических повреждений отличаются выраженными изменениями анатомической структуры тканей и органов. Это — ссадины, кровоподтеки, раны, переломы,вывихи, кровоизлияния под оболочки и в ткань внутренних органов, разрывы,размозжение и размятие этих органов, частичное и полное разделение частей тела,частичное и полное разрушение тела.

Механическими повреждающими факторами являются тела, имеющие в момент своего воздействия фиксированную в пространстве форму. Это свойство может быть постоянным (обух топора, камень и т. п.) или временным (мощная струя воды или сжатого воздуха).Эти существенно различающиеся факторы могут причинять весьма сходные повреждения. Реже — функциональные изменения преобладают над анатомическими:болевой шок, остановка сердца при травме рефлексогенных зон, функциональные последствия сотрясения внутренних органов. Первую группу повреждений называют преимущественно анатомическими, вторую — преимущественно функциональными.Термин "преимущественно" подчеркивает, что как не может быть нарушений структуры живого организма без нарушения его функции, так и нарушение функции не может возникнуть без нарушения анатомических структур.

Ссадина — это поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочкового слоя. Дно ссадины вначале влажное,блестящее, расположено ниже уровня окружающей кожи. Через несколько часов дно подсыхает и постепенно начинает заполняться корочкой, представляющей собой некротизированный эпителий и сосочковый слой дермы. К концу первых суток корочка достигает уровня окружающей кожи, затем приподнимается над ним. С 4 —5-го дня по границам ссадины начинается эпители-зация, а края корочки приподнимаются. К 7—9-му дню эпители-зация заканчивается, и корочка отпадает,обнажая розовую поверхность, легко собирающуюся в мелкие складки. К концу 2-й недели место, где была ссадина, не отличается от окружающей кожи. Ссадины,причиненные тупыми предметами, могут располагаться на любых участках поверхности тела. Число ссадин, как правило, равно числу травмирующих действий.Однако ссадины, локализующиеся на выступающих частях в пределах одной области тела или на нескольких сопряженных поверхностях тела, могут образоваться и от однократного действия широкой поверхности тупого предмета. Размеры ссадин колеблются от точечных до нескольких десятков, а иногда — сотен квадратных сантиметров. Площадь ссадин зависит от площади контактирующей с телом поверхности тупого предмета и от протяженности динамического контакта. При таком контакте тупой предмет образует ссадину, начальный участок которой наиболее углублен. У противоположного конца могут быть заметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологические признаки позволяют установить направление движения тупого предмета при образовании ссадин (либо направление движения тела но отношению к неподвижному тупому предмету).

Рана — это повреждение, распространяющееся глубже сосочко-вого слоя кожи. Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов,подразделяются на ушибленные, рваные и ушибленно-рваные (при глубоких повреждениях клиницисты иногда говорят о мышечной или костной ране, ране головного мозга и т. п.).

Ушибленные раны возникают от удара, рваные — от растяжения, ушибленно-рваные — от сочетания обоих механизмов (чаще всего такие раны возникают от удара тупым предметом, действующим под углом).

Общие признаки ушибленной раны: неровные, осаднеппые, кровоподтечные, нередко размозженные края раны. В глубине ее — белесоватые соединительнотканые перемычки.

Рваная рана, за исключением неровности краев, не обладает перечисленными признаками.

Экспертное значение рваной раны исчерпывается, как правило, определением вида травмирующего воздействия (растяжения). Ушибленная рана обладает несравненно большей судебно-меди-цинской информативностью.

Хотя ушибленные раны могут образовываться на любом участке поверхности тела,все-таки чаще всего их находят там, где к поверхности кожи наиболее близко прилежит кость, например на голове. В краях раны могут быть найдены элементы материала травмирующего предмета или следы посторонних наслоений на его поверхности.

Переломом называют повреждение кости или хряща. Различают переломы, возникающие от непосредственного контактного травмирующего действия (прямые переломы) и от опосредованного действия (непрямые переломы, переломы на протяжении). Прямые переломы позволяют судить о свойствах травмирующего предмета, виде и варианте травмирующего воздействия, непрямые переломы — только о варианте травмирующего тупого воздействия.

Прямые переломы отличаются тем, что в месте контакта травмирующего предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате в месте приложения силы наблюдаются небольшие дефекты из-за выкра-шивания костного вещества. По краям дефекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной крыши. Непрямые переломы лишены этих признаков. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию, непрямых —мелкозазубренную. Эти признаки позволяют дифференцировать прямые и непрямые переломы любых костей скелета.

74. Механическая асфиксия и ее виды.

Асфи́кси́я (от др.-греч. ἀ- — «без» и σφύξις — пульс, буквально — отсутствие пульса, в русском языке допускается ударение на второй или третий слог) — удушье, обусловленное кислородным голоданием и избытком углекислоты в крови и тканях, например при сдавливании дыхательных путей извне (удушение), закрытии их просвета отёком, падении давления в искусственной атмосфере (либо системе обеспечения дыхания) и т. д.

В литературе механическую асфиксию определяют как: «кислородное голодание, развившееся в результате физических воздействий, препятствующих дыханию, и сопровождающееся острым расстройством функций центральной нервной системы и кровообращения…» или как «нарушение внешнего дыхания, вызванное механическими причинами, приводящее к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты».

Традиционно асфиксию разделяют на:

• ненасильственную (вследствие болезней — бронхиальная астма, аллергический отек гортани, и др.)
• насильственную, которая, в свою очередь, делится на:
1. Асфиксию от закрытия дыхательных путей (обтурационная), к ней относится утопление, попадание в дыхательные пути инородных тел, в том числе сыпучих, закрытие дыхательных отверстий;
2. Компрессионную асфиксию, к которой относят: асфиксию от сдавливания органов шеи (странгуляционная) — повешение, удавление петлей, удавление руками; асфиксию от сдавливания груди и живота сыпучими и массивными предметами, а также в давке.
3. Асфиксия от отсутствия кислорода (аноксия) - надевание на голову пакета, мешка и т.д.
4. Рефлекторная асфиксия - спазм голосовой щели в результате действия раздражающих веществ или действия различных температур, например, бутан, нашатырный спирт. Кратковременно испытывают люди, выходящие из теплого помещения на мороз - невозможность сделать физиологический вдох.

Выделяют следующие виды:

1. Дислокационная;
2. Обтурационная;
3. Странгуляционная;
4. Компрессионная;
5. Аспирационная;