Анамнез жизни

1 2 3

Предоперационный эпикриз

Ф.И.О., возраст –

Диагноз – отосклероз

Клинические проявления заболевания –

Данные анамнеза –

Объективный осмотр –

Данные лабораторных исследований –

Данные аудиологического исследования –

Данные МСКТ височных костей –

Показания к операции –

Цель операции –

Название операции –

Характер и объем предполагаемого оперативного вмешательства – эндауральным подходом после вскрытия барабанной полости по Розену и снятии навеса (латеральной стенки аттика), удалить арку стремени, предварительно разъединив наковальне-стременное сочленение, перфорировать подножную пластинку стремени и навесить титановый протез на длинную ножку наковальни, ножку протеза фиксировать жиром.

Возможные технические трудности и осложнения во время операции могут быть связаны с кровотечением, травмой структур среднего уха и внутреннего уха.

Интеркуррентные заболевания которые могут вызвать осложнения в операционном и послеоперационном периодах –

Предоперационная терапия: Фенозепам 1 табл. на ночь (в 22:00) и утром (в 8:00), Реланиум 2,0 в/м, кетонал 2,0 в/м, дицинон 4,0 в/м,

Вид обезболивания –

Группа крови и резус-фактор –

Прогноз ближайший благоприятный, отдаленный благоприятный (зависит от дальнейшего течения заболевания)

Согласие больного на операцию получено (ход операции и возможные осложнения согласованы)

Операция обсуждена и согласована на утренней конференции.

Назначения:

Стол ОВД

Цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в день

Феназепам 1 табл. на ночь

Дицинон 4,0 в/м 2 раза в день

Леч. врач: Кулакова Л.А. Зав. отделением

Премедикация

Дата премедикации:

Время премедикации:

Премедикация назначается с целью снятия эмоционального стресса,достижения нейровегетативной стабилизации, снижения реакции на внешние раздражители, уменьшение секреции желез, создания оптимальных условий для действия местных анестетиков, профилактики аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментозных средств.

Лекарственные препараты:

Фенозепам 1 табл. на ночь и утром

Реланиум 2,0 в/м

Дицинон 4,0 в/м за 30 мин до операции

Кетонал 2,0 в/м

Супрастин 2,0 в/м

используемые для премедикации, вскрыты и введены в присутствии врача Кулаковой Л.А. мед. сестрой ____________________________________________________________________

Подпись мед. сестры ______________________ подпись врача _______________________

Оценка эффективности премедикации проводится по показателям психоэмоционального состояния больного:

§ Возбудимость

§ Отсутствие или наличие страха

§ Показатели АД ____/_____ мм рт. ст.

§ ЧСС ______ в минуту

§ Цвет и влажность кожных покровов

Подпись врача ________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

В детстве рос и развивался нормально,

В настоящее время (характер работы, проф.вредности) НЕТ

Вредные привычки: курение НЕТ, злоупотребление алкоголем НЕТ, наркотическими веществами НЕТ.

Гинекологический анамнез:

Роды Аборты Последняя менструация

Гинекологические заболевания, операции: НЕТ

Перенесенные заболевания, операции, травмы (с указанием возраста больного) ДА, НЕТ, какие

Аллергологический анамнез и лекарственная зависимость – БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ, ЕСТЬ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, а именно:

Семейный анамнез (тяжелые болезни родственников, туберкулез, сифилис, диабет и др.) НЕ ОТЯГОЩЕН.

Данные объективного обследования:

Общее состояние больного УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ. Сознание: ЯСНОЕ.

Состояние психики: НЕ ИЗМЕНЕНО. Положение: АКТИВНОЕ

Температура тела Рост см Вес кг

Телосложение: НОРМОСТЕНИЧЕСКОЕ, ГИПЕРСТЕНИЧЕСКОЕ, ГИПОСТЕНИЧЕСКОЕ.

Кожные покровы: ЧИСТЫЕ, ОБЫЧНОЙ ОКРАСКИ И ВЛАЖНОСТИ

Развитие подкожно-жирового слоя: УМЕРЕННОЕ, ЧРЕЗМЕРНОЕ, СЛАБОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

Л/узлы НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ.

Органы дыхания:

Форма грудной клетки: КОНИЧЕСКАЯ, частота дыхания в мин.

Ритм дыхания: ПРАВИЛЬНЫЙ.

Обе половины РАВНОМЕРНО участвуют в акте дыхания.

Аускультативно: ДЫХАНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ.

Хрипов НЕТ. Крепитация НЕТ.

Органы кровообращения:

Осмотр области сердца: сердечный горб НЕТ,. Пульс РИТМИЧНЫЙ, частота в мин. Наполнение НОРМАЛЬНОЕ, НЕТ, напряжение НОРМАЛЬНОЕ, НЕТ

АД / мм рт. ст.

Органы пищеварения:

Аппетит ХОРОШИЙ, отвращение к пище НЕТ.

Деятельность кишечника: РЕГУЛЯРНЫЙ СТУЛ 2 РАЗА В ДЕНЬ.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу СВОБОДНОЕ, ЗАТРУДНЕНО.

Осмотр живота: ОБЫЧНОЙ ФОРМЫ, УЧАСТВУЕТ В АКТЕ ДЫХАНИЯ, ПРИ ПАЛЬПАЦИИ БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ, ПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИЕ ШУМЫ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ.

Нижний край печени НА УРОВНЕ РЕБЕРНОЙ ДУГИ.

Органы мочеотделения:

Боли при мочеиспускании: ОТСУТСТВУЮТ.

Симптом поколачивани по поясничной области ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ.

Нервно-психический статус:

Сознание ЯСНОЕ, головная боль НЕТ, головокружение НЕТ.

Степень работоспособности ХОРОШАЯ, Сон НЕ НАРУШЕН, оценка своего состояния АДЕКВАТНАЯ. Интеллект СООТВЕТСТВУЕТ уровню своего развития. Внимание НЕ ОСЛАБЛЕНО, память НЕ СНИЖЕНА. ЛЕГКО НЕ ВОЗБУДИМ. УРАВНОВЕШЕН. НЕ СУЕТЛИВ. ПРИЗНАКОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ ЛАБИЛЬНОСТИ НЕТ. Потливость НЕТ. Дермографизм БЕЛЫЙ, КРАСНЫЙ.

Эндокринная система:

Тремор пальцев рук, век, языка НЕТ. Щитовидная железа НЕ УВЕЛИЧЕНА.

Пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой: НЕТ

Дата 8-30

Общее состояние удовлетворительное. Премедикация выполнена. Пациент к операции подготовлен.

Леч. врач Кулакова Л.А.

Дата

Под м\а инфильтрацией раствором новокаина 2%-10,0 барабанная полость открыта по Розену, хорда отведена в сторону, долотом снят выраженный костный навес. Несмотря на то, что ниша окна преддверия широкая, выявлено нависание лицевого нерва в задних отделах. Стремя неподвижно. Разъединено наковальне-стременное сочленение. После надлома задней ножки стремени, удалена вся арка – подножная пластинка стремени неподвижна, резко утолщена. После перфорирования удалена практически вся подножная пластинка стремени. На длинный отросток наковальни навешен титановый протез (длиной 4,25мм), ножка протеза обложена жиром. Цепь подвижна, слух улучшился на столе. Кровотечение умеренное. Резинка и губка в наружный слуховой проход.

Назначения:

Стол ОВД

Кетонал 2,0 в/м при болях

Дицинон 4,0 в/м 2 раза в день

Дексазон 8мг в/м однократно

Цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в день

Наблюдение дежурного врача

Хирург: Кулакова Л.А. Асс.: Зелюкин А.А.

Дата 15-00

Общее состояние удовлетворительное. Признаков кровотечения нет. Вестибулярных явлений нет. Передается под наблюдение дежурного врача.

Леч. врач: Кулакова Л.А.

Приложение к Приказу директора