Причины отморожений и их классификация

Кроме длительного воздействия низкой температуры на ткани тела, в развитии отморожений немаловажное значение, имеют и отягощающие факторы, способствующие проявлению и усилению действия охлаждения. При очень низких температурах (ниже —30°С) решающую роль играет действие холода, а при более высоких температурах большое значение приобретает сочетание холода с влажно­стью воздуха и скоростью ветра. Важны другие обстоя­тельства, способствующие возникновению и усилению от­морожений, хотя главной их причиной является все же низкая температура внешней среды.

Погодные условия, способствующие отморожению. Среди метеорологических факторов, способствующих отморожению, существенное значение следует придавать воздействию не только низких температур, но и влажности. В сентябре—октябре отморо­жения конечностей бывают чаще, чем в марте, хотя в указанные месяцы температура воздуха выше, чем

в марте. Это обстоятельство прежде всего следует свя­зать с повышенной влажностью в осенние месяцы. Весь­ма отягощающим фактором, способствующим отморо­жениям, является также быстрое изменение темпера­туры. Весенние оттепели и осенние заморозки, внезапно на­ступившие, могут способствовать возникновению отморо­жжений.

Увеличение количества влаги в воздухе понижает его теплоизоляцию и приводит к уве­личению тепловых потерь. Помимо того, при повышенной влажности снижаются теплоизоляционные свойства одежды и обуви.

Из других климатических факторов следует отметить силу ветра. Известно, что увеличение скорости движения воздуха способствует охлаждению человека. Охлаждаюший эффект ветра определяется не только физически­ми закономерностями усиления теплоотдачи, но и в зна­чительной мере теплоощущением человека. Замечено, что люди легче переносят морозную погоду, если воздух сух и малоподвижен, чем температуры, близкие к нулю, при которых имеет место повышенная влажность или силь­ный ветер. Необходимыми условиями возникновения от­морожений в этих случаях являются длительность экспо­зиции и повышенная влажность конечностей, возникаю­щая вследствие промокания обуви.

Немаловажное значение в возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности человека. Способность к быстрой акклиматизации, генетическая обусловленность переносимости холодового воздействия играют не последнюю роль. До­статочно отметить, что население северных районов редко подвергается отморожениям. При этом нужно подчерк­нуть важность как акклиматизации, так и тренирован­ности.

Состояние теплоизоляционной защищенности конечно­стей. В указанное понятие входит не только значение теплоизоляционного материала в возникновении отморожений конечностей, но и степень применения его к тому или иному участку конечности. Тесная обувь нередко способствует развитию отечности, нарушению кровообра­щения в стопе. В условиях повышенной влажности и при ношении тесной обуви отморожения выявляются значительно чаще, а при промокании обуви глубина пора­жения тканей увеличивается. Даже малейшая неисправность одежды и обуви на одной конечности по сравнению с другой при дли­тельном пребывании на холоде может приводить к отморожению.

Следует под­черкнуть, что в возникновении отморожений имеет значе­ние локальное давление, а не сдавление конечности на всем протяжении. Указанное обстоятельство подтвержда­ется тем, что, как правило, повреждается не подошвен­ный свод, а чаще всего пальцы и пятки.

Общие нарушения организма, способствующие возникно­вению отморожений. К категории общих нарушений от­носятся изменения, предшествующие и сопутствующие холодовой травме конечностей.

Несомненно, что в определенных жизненных ситуа­циях исходное состояние организма пострадавшего спо­собствует отморожению конечностей. Так, неподвиж­ность больного, спутанность сознания, отсутствие ори­ентации, вызванные различными экстремальными со­стояниями (шок, ранение, тяжелая травма, коллаптоидное состояние), ограничивая движения пострадавше­го, приводит к общему охлаждению и отморожению конечностей.

Отсутствие критического отношения к своим дей­ствиям, тяжелые склеротические нарушения сосудов мозга у стариков сопутствуют возникновению отморо­жений. Возникновению, тяжелому те­чению отморожений конечностей способствуют как пе­реутомление и истощение, так и недостатки физического развития. В результате многих причин могут возникать гипо- и адинамия, которые приводят к ограничению дви­жений в конечностях, развитию отморожений и общего охлаждения.

Нередко причиной, способствующей возникновению отморожений, являются хронические заболевания, сопро­вождающиеся сердечно-сосудистой недостаточностью. Физическое переутомление как результат тяжелой фи­зической нагрузки (длительные пешие или лыжные пере­ходы) в условиях пониженной температуры также во многом способствуют возникновению поражений тканей холодом, что объясняется истощением энергетических ресурсов организма и усилением теплопотери.

Среди факторов, понижающих сопротивляемость организма к охлаждению, на первом месте стоит алкогольное опьянение. Около 74% пострадавших получили отморожения конечностей в состоянии выраженного алкогольного опьянения.

Действие алкоголя следует рассматривать как способствующее повышенным теплопотерям (излучением и конвекцией) из-за расширения кожных сосудов. Тепло отчасти теряется и за счет повышенного испарения пота. В больших дозах алкоголь угнетает функции терморегуляторного центра. В практике чаще всего встречаются такие ситуации, когда человек в состоянии глубокого наркотического алкогольного сна длительное время пребывает на морозе и получает отморожения, чаще всего конечностей и лица как частей тела, наименее защищенных от действия низких температур.

Местные нарушения, способствующие возникнове­нию отморожений. Прежде всего следует указать на случаи повторных отморожений конечностей, приводящих к локальному холодовому повреждению тех участков, которые ранее подвергались термическому воздействию холодом. Это положение достаточно известно не только специалистам, занимающимся лечением отморожений, но и самим больным, у которых встречались повторные холодовые поражения на незащищенных частях лица.

Травмы конечностей различного характера и их по следствия, в особенности контрактуры, также способствуют более быстрому возникновению отморожений. Чрезмерное сгибание и сдавление конечностей при управлении санями и передвижения на лыжах (сжимание палок в руках) содействуют раннему развитию отморо­жений.

Сдавление сосудистых стволов при сидении на кор­точках, длительное расслабление мускулатуры при вы­нужденном положении военных в окопах также могут приводить к отморожениям. Разумеется, при указанных состояниях главенствующее значение имеют низкая тем пература и влажность, однако при прочих равных условиях адинамия и сдавление конечностей ускоряют и утяжеляют воздействие холода.

Классификация

Под термином отморожение следует понимать дли­тельное понижение тканевой температуры, возникающее как остро, так и хронически (ознобление).

Принято различать два периода отморожений — дореактивный и реактивный.

Продолжительность дореактивного периода может исчисляться от нескольких часов до суток. С началом согревания конечности начинается период реактивный.

В дореактивном периоде кожа поврежденной конечности может иметь различный цвет. Чаще всего она бледна, изредка цианотична. На ощупь кожа холодна, в зависимости от тяжести поражения может быть мало чувствительной или совсем нечувствительной. В области отморожения могут ощущаться жжение, парастезии. Боль не всегда является характерным симптомом; по мере прогрессирования отморожения возникает чувство онемения. В этот период трудно определить степень по­ражения тканей.

Дореактивный период длится до нормализации темпе­ратуры конечности. В процессе согревания конечности, восстановления кровообращения, функции конечности наступает реак­тивный период. Наблюдаются потепление конечности, по­краснение поврежденных областей. Нередко возникают чувство покалывания, желание почесать область отморо­жения. Появляются боли, а позднее и отечность тканей. При более глубоком отморожении болевой фактор мо­жет не нарастать, кожа пораженного участка принимает различные оттенки (от выраженной гиперемии или циа-нотичности до мраморного вида). Однако выраженность отека и цвет кожи не всегда характеризуют глубину холодовой травмы. В первые часы, а иногда и сутки неред­ко трудно установить степень поражения.

В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено четырехстепенное деление этого вида травмы.

Отморожение I степени. Экспозиция холодового воз­действия обычно невелика. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при отогревании сменя­ется гиперемией. Изредка возможны синюшность или даже мраморная окраска, которые, впрочем, могут быть свойственны и более глубокому поражению. Для врача, имеющего даже незначительный опыт в диагностике сте­пени отморожения, обычно диагноз пораженияI и II сте­пени не представляет затруднений. После согревания так­тильная и болевая чувствительность сохранена. Движе­ния в пальцах кисти и стопы активные. Нередко на поврежденных участках температура выше, чем на интактных.

Отморожение II степени. Наиболее характерно обра­зование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по составу к плазме. Если пузыри не образуются в 1-е сутки, то в дореактивном периоде кожа поврежденных участков может быть блед­ной, а после отогревания конечности чаще всего гиперемированной с цианотичным оттенком. Однако по цвету кожных покровов трудно дифференцировать отмороже­ние I и II степени. Диагноз отморожений II степени не вызывает сомнений при образовании пузырей со свет­лым содержимым. Если же оно темного цвета, то следует думать о холодовом поражении III степени.

Пузыри нередко могут образовываться на 2-й день. В отдельных случаях пузыри появляются спустя 3—5 дней после холодовой травмы. Образование пузырей в эти сроки является свидетельством более глубокого по­ражения кожи, однако не тотального, как при III степе­ни. Дно вскрытых прозрачных пузырей представляет со­бой сосочково-эпителиальный слой кожи, чаще всего по­крытый фибрином и чувствительный как к болевому, так и температурному воздействию. Омертвение кожи при поражении II степени может проходить в роговом, зер­нистом или еще более глубоком сосочково-эпителиалыюм слое. Ростковый слой не поврежден, что спосиоствует пол­ному восстановлению утраченных элементов кожи спустя 1—2 нед. Ногти отпадают, но затем вновь отрастают. Регенерация утраченных участков ткани происходит пол­ностью, грануляции и рубцы не образуются. Отек тканей может появляться при отморожении всех степеней. Сте­пень его выраженности зависит от сроков получения холодовой травмы. Однако следует отметить, что при от­морожении III и в особенности IV степени он чаще бывает более выраженным. Его граница и распространен­ность более выражены в проксимальных отделах холодового поражения конечностей.

Отморожение III степени. Характерны более длитель­ная экспозиция и чаще более отрицательное воздействие холода. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым. Если они еще не образовались, то в реак­тивном периоде кожа поврежденных сегментов конечно­стей чаще всего багрово-цианотичного цвета. На ощупь она холодна (в отличие от повреждения I—II степени). Анатомически зона омертвения тканей располагается в подкожной жировой клетчатке, ввиду чего регенерация дермы становится невозможной.

При такой степени поражения после отторжения струпа развиваются грануляции и, если пострадавшему не пересаживается собственная кожа, образуются соеди­нительнотканные рубцы. Регенерация ногтей не происхо­дит. В единичных случаях они могут восстанавливаться, но в крайне искаженном виде. Отек развивается в 1-е сутки, а иногда спустя несколько часов после отогре­вания конечности. Поврежденные участки нечувствитель­ны к аппликациям этилового спирта и механическим раздражениям.

Отморожение IV степени. Возникает при длительной холодовой экспозиции. Нередко сочетается с III и даже II степенью отморожения.

Граница поражения в глубину при IV степени прохо­дит на уровне костей и суставов. Температура кожи при повреждении данной степени в первые часы реактивного периода значительно снижена. Внешне поврежденный сегмент конечности резко цианотичен, редко с мраморным оттенком.

Развитие отека происходит спустя 1—2 ч и более. Он, почти как правило, увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечностей. В последующем развивается мумификация или, реже, влажная гангрена тех или иных отделов кисти или стоп. Для клиницистов существенное значение имеет указание на границу по­вреждения и уровень демаркации.

По аналогии с ожогами можно оценить холодовую травму I и II степени как поверхностную, III и IV сте­пени — как глубокую.