Пацієнтки гумовим катетером, зокрема і катетером Фолея

Оснащення: стерильний катетер, рукавички — 2 пари (сте­рильні та нестерильні), стерильні серветки (середні — 4 шту­ки, малі — 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильне вазеліно­ве масло, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі, водонепро­никний мішок.

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури
1. Пояснити пацієнтці мету і хід процедури, отримати згоду на прове­дення процедури	Заохочення пацієнтки до співпраці. Дотримується право пацієнтки на інформацію
2. Підстелити під таз пацієнтки кле­йонку і пелюшку	Дотримується інфекційна безпека

Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури

Продовження процедури 12.2.

Етапи	Обґрунтування
3. Допомогти пацієнтці набути необ­хідного для процедури положення: лежачи на спині'або напівсидячи з розведеними ногами	Забезпечується необхідна умова для проведення про­цедури
4. Вимити руки, надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення зовнішніх статевих органів, сечів­ника, промежини. Зняти рукавички і кинути у посудину з дезінфекційним розчином	Дотримується інфекційна безпека
5. Надіти стерильні рукавички	Дотримується інфекційна безпека
6. Обкласти стерильними серветками отвір піхви	Дотримується інфекційна безпека
7. Розвести в сторони лівою рукою (якщо ви правша) малі соромітні губи. Правою взяти малу серветку, змочену розчином антисептика, і обробити нею зовнішнє вічко сечів­ника	Дотримується інфекційна безпека
8. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Вийняти кате­тер з упаковки: тримати катетер І і II пальцями правої руки на відстані 5—6 см від бічного отвору, зовнішній кінець катетера — IV і V пальцями	Дотримується інфекційна безпека
Викона процедури
1. Попросити помічника змастити катетер стерильним вазеліновим мас­лом	Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизо­вої оболонки
2. Увести катетер у сечівник на 10 см або до появи сечі. Примітка: якщо зовнішнє вічко сечів­ника добре не визначається, потрібна консультація лікаря	Зовнішнє вічКо сечівника може бути нечітко визначе­ним унаслідок атрофії піхви, вродженої жіночої гіпоспадії

Розділ 12. Катетеризація сечового міхура

Закінчення процедури 12.2.

Етапи	Обґрунтування
3. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду	Забезпечується фіксація катетера
Закінчення процедури
1. З'єднати постійний катетер із дре­нажним мішком. Переконатися, що трубки не перегинаються. Прикрі­пити трубку катетера Фолея до стегна лейкопластиром	Забезпечується постійний відтік сечі
2. Покласти серветки у водонепро­никний мішок. Зняти рукавички, покласти їх у водонепроникний мішок. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
3. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію пацієнтки. Примітка: випорожнення дренажного мішка і догляд за промежиною і постій­ним катетером здійснювати відповідно до процедур 12.3, 12.4	Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Звільнення дренажного мішка від сечі Процедура 12.3.

Оснащення: рукавички, мірна посудина для збирання і вимірюван­ня кількості сечі, тампон зі спиртом, водонепроникний мішок.

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури
1.Вимити руки, надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
2. Покласти мірну посудину під від­відною трубкою дренажного мішка	Забезпечується вимірювання кількості виділеної сечі
Виконання процедури
1. Звільнити відвідну трубку від тримача. Відкрити затискач трубки. Злити сечу в мірну посудину.	Забезпечується діурез. Забез­печується інфекційна без­пека.

Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури

Закінчення процедури 12.3.

Етапи	Обґрунтування
Примітка: присісти на підлогу навпо­чіпки, не нахиляючись уперед	Забезпечується правильне поло­ження тіла
2. Закрити затискач. Протерти кінець відвідної трубки тампоном із спир­том. Закріпити відвідну трубку в тримачі	Дотримується інфекційна безпека
Закінчення процедури
1. Зняти рукавички і викинути їх у водонепроникний мішок для сміття	Дотримується інфекційна безпека
2. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер і дренажний мішок, не перегнуті	Виключаються порушення відтоку сечі
3. Доповісти лікарю і (або) зробити запис про кількість сечі, час її вимі­рювання, колір, запах і прозорість	Забезпечуються динамічне спостереження і послідов­ність догляду

Догляд за промежиною пацієнта Процедура 12.4.

(пацієнтки) із сечовим катетером

Оснащення: махрові рукавички, рушник, гумові рукавички, кле­йонка і пелюшка, посудина для води, ватні тампони

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури
1. Пояснити пацієнту мету і хід про­цедури, отримати згоду на прове­дення	Забезпечується право паці­єнта на інформацію
2. Вимити руки, надіти рукавички. Підкласти під пацієнта (пацієнтку) клейонку і пелюшку	Дотримується інфекційна безпека
3. Опустити узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення тіла

Розділ 12. Катетеризація сечового міхура

Закінчення процедури 12.4.

Етапи	Обґрунтування
4. Надати пацієнтові (у разі потреби) положення лежачи на спині із зігну­тими в колінах і розведеними ногами	Забезпечуються умови для проведення процедури
Виконання процедури
1. Вимити промежину за прийнятою методикою (у жінок — спереду назад)	Дотримується інфекційна безпека
2. Вимити ватними тампонами, а потім висушити 10 см катетера, почи­наючи з того місця, де він виходить із сечівника	Дотримується інфекційна безпека
3. Оглянути ділянку сечівника навколо катетера: переконатися, що сеча не підтікає	Дотримується інфекційна безпека
4. Оглянути шкіру промежини на наявність інфекції (гіперемія, набряк, мацерація шкіри, гнійні виділення)	Профілактика інфікування сечових шляхів
Закінчення процедури
1. Переконатися, що трубка катетера прикріплена пластиром до стегна і не натягнена	Виключається небезпека витягування катетера
2. Переконатися, що дренажний мішок прикріплений до ліжка	Виключається небезпека від'єднання, падіння мішка і виливання сечі
3. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути у водонепроник­ний мішок	Дотримується інфекційна безпека
4. Зняти рукавички, вимити й вису­шити руки	Дотримується інфекційна безпека
5. Зробити запис про виконану про­цедуру. Доповісти лікарю про ознаки запалення в ділянці промежини (якщо вони є)	Забезпечується послідовність медсестринського догляду

ЧАСТИНА III

СТАНДАРТИЗОВАНІ

ПЛАНИ

МЕДСЕСТРИНСЬКОГО

ДОГЛЯДУ І НАВЧАННЯ

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

Одним із напрямків стандартизації медсестринської практики є запровадження стандартизованих планів догляду за пацієнтом для задоволення його фізіологічних потреб і стандартів навчання пацієнтів і їх родичів.

Запропоновані стандарти медсестринського догляду за паці­єнтами, профілактики деяких ускладнень (не тільки у зв'язку з оперативним втручанням), плани догляду, спрямовані на задо­волення таких життєво важливих потреб людини, як адекватне харчування, здійснення особистої гігієни, переодягання, підтри­мання нормальної температури тіла тощо, мають на меті насампе­ред підвищення якості медсестринської допомоги пацієнту. Крім того, вони допомагають забезпечити послідовність медсестрин­ського догляду впродовж усього періоду перебування пацієнта в стаціонарі.

Кожний план супроводжується протоколом, який веде медсе-стринський персонал, здійснюючи поточне і підсумкове оціню­вання результатів догляду, що дає змогу визначити його ефек­тивність.

Ми вважаємо за можливе долучити до деяких планів існуючі нині шкали для оцінювання (болю, ризику розвитку пролежнів), а також інструкції, що допомагатимуть медсестринському персо­налу планувати догляд і оцінювати його.

Протоколи відрізняються один від одного, оскільки критерії ефективності догляду в кожному конкретному випадку різні.

Під час реалізації стандартних планів слід використовувати стандарти процедур догляду.

Стандарт — твердження про обов'язки і дії, що повинна ви­конувати медична сестра в межах своєї фахової діяльності.

Стандартний план визначає медсестринське втручання, що рекомендується в конкретних ситуаціях.

Протокол — опис результатів досягнення мети внаслідок реа­лізації стандартного плану.

Стандарт процедури — опис порядку дій. Дає конкретні вка­зівки, що виключають різноманітність рішень, уніфікуючи їх.

Критерії — показники, ознаки, що оцінюються.

Частина III. Стандартизовані плани мед сестринського догляду

Якість — характеристика медсестринської допомоги (догля­ду), що відповідає потребам пацієнта за умови дотримання фахо­вих стандартів.

Критерії якості медсестринських втручань:

Адекватність — відповідність обсягу, характеру і тривалості медсестринських втручань проблемі, наявній у пацієнта.

Ефективність — ступінь досягнення поставленої мети (ре­зультати).

Економічність — співвідношення витрат до досягнутих ре­зультатів.

Науково-технічний рівень — сучасність застосовуваних тех­нологій.

Задоволення життєво важливих потреб пацієнта, забезпечен­ня якості його життя.

Умовні позначення:

ПП — план профілактики, СД — стандарт догляду, СН — стандарт на­вчання.

РОЗДІЛ 13 ПЛАН ПРОФІЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНІВ

ПП-І. Стандартний план догляду в разі ризику виникнення і розвитку пролежнів у лежачого пацієнта*

Результати догляду реєструвати в протоколі до плану догляду ПП-І.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
(п)** Ризик розвитку пролежнів	Про­лежнів не буде	1. Проводити поточну оцінку за шкалою не менше ніж 1 раз на добу (вранці). 2. Змінювати положення пацієнта що 2 год (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання і стану пацієнта): — з 8.00 до 10.00 — положення Фаулера; — з 10.00 до 12.00 — положення на лівому боці; — з 12.00 до 14.00 — положення на право­ му боці; — з 14.00 до 16.00 — положення Фаулера; — з 16.00 до 18.00 — положення Сімса; — з 18.00 до 20.00 — положення Фаулера; — з 20.00 до 22.00 — положення на право­ му боці; — з 22.00 до 24.00 — положення на лівому боці; — з 0.00 до 2.00 — положення Сімса; — з 2.00 до 4.00 — положення на правому боці;

* Пацієнт лежить на спеціальному матраці та (або) ліжку; ** (п) — потенційна проблема пацієнта.

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду