Личные данные ребенка

Фамилия / Имя/Отчество____________________________________________________________

Дата рождения ____дд/_____мм/________гггг Пол _Муж./Жен.__

Заграничный паспорт: серия_______; номер______________

e-mail_____________________@___________________

Фактический адрес проживания:

Индекс___________ Город __________ Адрес ________________________________________________________

Телефон: домашний_______________; мобильный (указать телефон ребенка)____________________

Контактные данные родителей (или опекунов):

Отец: Фамилия/Имя/Отчество _________________________________________________________

Телефон: домашний_____________________

Мобильный____________________

Другой_________________________

e-mail ___________________@_________________

Мать: Фамилия/Имя/Отчество _________________________________________________________

Телефон: домашний_____________________

Мобильный____________________

Другой_________________________

e-mail ___________________@_________________

Уровень владения английским

Сдавали ли Вы какие-либо экзамены по английскому ?____Да/Нет__________

Если да, то какие?________________________________________________________________________________

Ваш родной язык________________; Какие еще языки Вы знаете?______________________________________

Сколько лет Вы учите английский?_______________________

Как Вы оцениваете свой уровень английского?

(нужное подчеркнуть)

Начальный\ Элементарный\ Ниже среднего\ Средний\ Выше среднего\ Продвинутый \ Родной язык

Дополнительная информация о ребенке:

Особенности здоровья, питания, наличие аллергических реакций, особенности поведения:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Дата последней вакцинации от столбняка _____________________

Я готов(готова) предоставить медицинские справки 079/у и нотариально заверенное согласие родителей на самостоятельный выезд.

Подпись_________________________(__________________________________________)

(Подпись) (расшифровка подписи)

Дата__/__/____