Прошу предоставить мне услуги по отдыху и оздоровлению в Государственном бюджетном учреждении Ленинградской области «Центр досуговых, оздоровительных и учебных программ «Молодежный»
с «_____» ________________________ по «______»___________________________
число месяц год число месяц год
для__________________________________________________________________________
Ф И О (полностью с указанием степени родства)
Дата рождения ребенка_________________________________________________________
Место учебы_________________________________________________________________
Наличие аллергий и противопоказаний ___________________________________________
____________________________________________________________________________
E-mail: ______________________________________________________________________
Оплату за наличный (безналичный) расчет не позднее, чем за 5 дней до заезда, гарантирую.
Не возражаю против обработки в ГБУ ЛО «Центр Молодежный» моих персональных данных с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации.
Настоящим сообщаю, что все данные о состоянии здоровья ребенка и сведения, необходимые для организации его отдыха, нормального пребывания в Центре, указанные мной являются полными и достоверными. Ответственность за любые последствия, наступившие из-за указания неполных или недостоверных сведений о состоянии ребенка и иных, имеющих значение данных, ложится на меня.
Приложение № 4