Те м а 5: во3растные особенности сосудистой системы

Сердце новорожденного имеет шаровидную форму. Поперечный диаметр равен продольному или превышает его, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Ушки относительно велики, прикрывают основание сердца. Грудино-реберная поверхность образована правым предсердием, правым желудочком и сравнительно большой частью левого желудочка. Соприкасаются с грудной клеткой только желудочки. Передняя и задняя межжелудочковые борозды рельефны, ввиду отсутствия подэпикардиальной клетчатки. Верхушка сердца округлена. Размеры сердца: длина - 3,0-3,5 см, ширина - 2,7-3,9 см, переднезадний размер - 1,7-2,6 см. Имеется разница в емкости предсердий: правое -7-10 см3, левое - 4-5 см3. Емкость желудочков почти одинакова - 8-10 см3. Вес сердца - 20-24 г, то есть 0,8-0,9% веса тела (у взрослых-0,5% веса).

Положение сердца связано с высоким стоянием диафрагмы и особенностями грудной клетки. При конусовидной грудной клетке, что наблюдается чаще, определяется поперечное положение сердца, а при пирамидальной - косое, реже - вертикальное. Границы сердца новорожденного: верхняя - 2 межреберье, верхушка - 4 межреберье, кнаружи от левой срединоключичной линии, правая – по правому краю грудины. Проекция клапанов сердца определяется выше, чем у взрослых. Правое предсердножелудочковое отверстие и трехстворчатый клапан проецируется на середину грудины - уровень прикрепления 4 ребра. Левое предсердножелудочковое отверстие и двустворчатый клапан проецируется у левого края грудины на уровне третьего реберного хряща (у взрослых соответственно - на уровне 5 и 4 ребра). Полулунные клапаны легочного ствола и аорты лежат на уровне 3 ребра, как и у взрослых.

Межпредсердная перегородка имеет форму усеченного конуса. Овальное отверстие при крыто со стороны левого предсердия тонкой эндокардиальной складкой. Перепончатый отдел межжелудочковой перегородки плотно соприкасается со стенкой аорты в связи со слабым развитием соединительной ткани.

На внутренней поверхности предсердий выявляется равномерная трабекулярная сеть, мелкие гребенчатые мышцы. Сосочковые мышцы желудочков сердца разнообразной формы. Створки предсердно-желудочковых клапанов отчетливо выражены, сухожильные нити толстые и короткие. Предсердножелудочковые клапаны хорошо васкуляризированы, в их створки входят мышечные волокна. Полулунные заслонки клапанов аорты и легочного ствола васкуляризированы слабо, в них нет мышечных волокон.

Эпикард тонкий, беден коллагеновыми и эластическими элементами. Миокард сохраняет черты эмбриональной структуры (мышечный пласт не разделен на слои). Петлеобразные и кольцевидные волокна расположены только в области легочных вен.

Наиболее интенсивно сердце растет в течение первых двух лет жизни, затем в 5-9 лет и в период полового созревания. К 2 годам (раннее детство) линейные размеры сердца увеличиваются в 1,5 раза, к 7 годам, то есть к концу периода первого детства - в 2 раза, а к 15-16 годам (подростковый возраст) - в 3 раза. Рост сердца в длину идет быстрее, чем в ширину (длина удваивается к 5-6 годам, а ширина - к 8-10 годам). В течение первого года жизни предсердия обычно опережают рост желудочков, с двухлетнего возраста развитие их происходит приблизительно одинаково, а после 10 лет желудочки растут быстрее, чем предсердия.

Вес сердца удваивается к концу первого года жизни, утраивается - к 2-3 годам, к 6 годам - возрастает в 5 раз, а к 15 годам вес увеличивается в 10 раз. Подэпикардиальная клетчатка появляется на втором году жизни ребенка. К 6-7 годам и в период полового созревания количество ее постепенно увеличивается.

Миокард левого желудочка развивается быстрее и к концу второго года жизни его масса вдвое больше, чем правого. Мышечная оболочка сердца уплотняется только к 10 годам. К этому времени интенсивно развиваются коллагеновые и эластические волокна.

П е р и к а р д. Форма перикарда у новорожденных шаровидная. Внеплевральный передний участок сумки представлен сплошной полосой (у взрослых - два треугольных поля: верхнее и нижнее), выражены поперечная и косая пазухи перикарда. Размеры: продольный - 3,5-4,5 см, поперечный - 3,8 – 4,5 см, переднезадний - 2,7-3,5 см. Объем полости перикарда мал, перикард плотно облегает сердце. Купол перикарда располагается по линии, соединяющей грудино-ключичные сочленения, нижняя граница проходит на уровне середины 5 межреберий. Площадь соприкосновения с грудной клеткой велика, а с медиастинальной плеврой - относительно мала. Грудино-реберная поверхность перикарда на значительном протяжении покрыта вилочковой железой. Нижние отделы передней стенки соседствуют с реберно-средостенными синусами плевры и прилежат к грудине и реберным хрящам. Задний отдел перикарда прилежит к пищеводу, трахее, бронхам, аорте, блуждающим нервам. Диафрагмальные нервы соприкасаются с боковой поверхностью сумки. Нижняя стенка перикарда фиксирована на диафрагме (на сухожильном центре и мышечной, части).

Перикард подвижен, так как грудино-перикардиальная связка развита слабо. К 14 годам границы перикарда и взаимоотношения его с органами средостения соответствуют таковым взрослого.

К р о в е н о с н ы е с о с у д ы к моменту рождения развиты хорошо, причем артерии дифференцированы в большей степени, чем вены. Преобладает рассыпной тип ветвления. По сравнению с венами в артериях.четко видны границы между оболочками стенки сосуда - наружной, средней, внутренней.

После рождения ребенка макроскопические возрастные изменения артериальных и венозных сосудов характеризуются увеличением длины, диаметра, площади поперечного сечения, толщины стенки; изменяется скелетотопия уровней 'Отхождения артериальных ветвей от магистральных стволов, а также углы и уровни слияния вен. Эти изменения, и, особенно структура стенки сосудов наиболее интенсивно преобразуется в период от 1 года до 3 лет (раннее детство) и от 8 до 12 лет (период второго детства), что связано с преимущественным развитием в эти сроки средней оболочки сосудов.

После общей характеристики преобразований в кровеносном русле следует подчеркнуть особенности строения некоторых сосудов.

С о с у д ы м а л о г о к р у г а кровообращения. У новорожденных окружность ствола легочной артерии больше, чем окружность аорты. Артериальный (Боталлов) проток, функционирующий до рождения, проецируется во втором межреберье слева. После рождения проток быстро суживается и анатомически закрывается к 6-12 месяцам жизни.

Постнатальное преобразование кровеносного русла органов дыхания наиболее интенсивно происходит в системе сосудов ацинуса. В течение первого года жизни наблюдается усиление роста кровеносных сосудов легких в связи с дифференцировкой легочной паренхимы и становлением функции дыхания, просвет легочных артерий в этот период увеличивается в 4 раза по сравнению с их калибром у новорожденных. У детей 1-13 лет жизни преобладают процессы роста конечных ветвей артериальных сосудов и еще более заметно увеличивается их суммарный просвет. В подростковом возрасте, в связи с усилением роста легких, суммарное поперечное сечение просвета легочных артерий увеличивается в 17 раз по сравнению с его величиной у новорожденных.

С о с у д ы б о л ь ш о г о к р у г а кровообращения. Изменения магистральных стволов характеризуются увеличением толщины стенки и просвета сосудов, особенно в возрасте от 1 до 3 лет и с 8 до 12 лет. В период с 8 до 12 лет происходит заметное увеличением количества эластических волокон, а в 12-16 лет - нарастание Коллегановых и ретикулярных волокон в стенке сосудов.

Аорта. В первые годы после рождения ребенка наиболее интенсивно растет восходящая часть аорты и ее дуги. Длина грудного отдела увеличивается быстрее брюшного отдела.

У новорожденных дуга аорты проецируется выше уровня 1 грудного позвонка, а в 16 лет - на уровне 2 грудного позвонка. Бифуркация брюшной аорты у новорожденных определяется на уровне 3 поясничного позвонка. Окружность аорты у новорожденных составляет около 16 мм, а к 16 годам - 43 мм. Толщина стенки аорты у новорожденных 0,5 мм, диаметр просвета 2,0 мм. В течение первых лет жизни; толщина стенки увеличивается в 1,5 раза, а просвет аорты - в 6 раз.

Общая сонная артерия. У новорожденных толщина стенки сонной артерии 0,4 мм, диаметр просвета - 1,0 мм. В течение первых лет жизни происходит увеличение просвета в 2,5 раза, а толщины стенки - в 1,2 раза.

От рождения до 16 лет просвет аорты и общей сонной артерии увеличивается в 7 раз, толщина стенки - в 3-4 раза по сравнению с периодом новорожденности.

Пупочные артерии. Со второго дня после рождения артерии начинают суживаться и к 3-3,5 месяцам жизни ребенка превращаются в фиброзные тяжи, над которыми брюшина образует медиальные пупочные складки.

В е н ы. У новорожденных венозная система менее дифференцирована, чем артериальная. Ход венозных сосудов прямолинеен. Венозные сплетения выражены слабо. Микроархитектоника вен, по сравнению с одноименными артериями, менее упорядочена: нет четкого распределения волокнистых структур и гладких мышечных клеток, границы между оболочками не выражены. До 16 лет жизни ребенка продолжают увеличиваться области дренирования вен, нарастает число внутри- и межсистемных анастомозов, идет процесс магистрализации вен (области шеи, заднего средостения, полости таза). Длина вен у детей в возрасте от 1 года до 3 лет, а также площади их поперечных сечений в 2 раза больше, чем у новорожденного, в период от 8 до 12 лет эти показатели увеличиваются соответственно в 7-8 раз. Формирование стенок вен до 16 лет идет по пути обособления, увеличения и дифференцировки коллагееновых, эластических и мышечных элементов.

Верхняя полая вена. Скелетотопия уровня формирования верхней полой вены: новорожденный - 1 межреберье, 1-3 года - 2 ребро, 4-10 лет - 3 ребро, 11-15 лет - 4 ребро. Углы слияния вен в системе верхней полой вены составляют к моменту рождения 83-97°, после рождения увеличиваются на 1-3°. Верхняя полая вена, в связи с высоким положением сердца у детей, короткая. Наиболее интенсивно длина и площадь поперечного сечения вены увеличивается в первые годы жизни ребенка, а также в период второго детства (8-12 лет) и у подростков (13-16 лет).

Нижняя полая вена. Формирование нижней полой вены у новорожденных происходит на уровне 3-4 поясничных позвонков, Затем уровень формирования вены постепенно опускается и к периоду полового созревания (13-16 лет) определяется на уровне 4-5 поясничных позвонков. Угол формирования нижней полой вены новорожденных составляет 63" (от 45" до 75°). После рождения он постепенно увеличивается и достигает у взрослых 93° (от 70° до 110°).

Длина брюшного отдела нижней полой вены у детей на первом году жизни возрастает с 76,6 мм до 100,0 мм, в то время как ее внутриперикардиальный отдел практически не изменяется (3,6-4,1 мм). Сосуды, формирующие нижнюю полую вену, имеют стенки большей толщины, чем у верхней полой вены. В них хорошо выражены эластические мембраны, которые более четко разделяют оболочки. В средней оболочке вены выражены слои циркулярно и продольно расположенных мышечных элементов,

Воротная вена у новорожденных подвержена значительной анатомической изменчивости, проявляющейся в непостоянстве источников ее формирования, количества притоков, места их впадения, взаимоотношений с другими элементами печеночно-двенадцатиперстной связки. Начальный отдел вены лежит на уровне нижнего края 12 грудного позвонка или 1 и даже 2 поясничного позвонка позади головки поджелудочной железы. Воротная вена у новорожденных формируется преимущественно из двух стволов - верхнего брыжеечного и селезеночного. Место впадения нижней брыжеечной вены непостоянно, чаще она вливается в селезеночную, реже - в верхнюю брыжеечную.

Длина воротной вены у новорожденных колеблется от 16 до 44 мм, верхней брыжеечной - от 4 до 12 мм, селезеночной от 3 до 15 мм. Просвет воротной вены у новорожденного около 2,5 мм. В период от 1 года до 3 лет величина просвета вены удваивается, от 4 до 7 лет - утраивается, в возрасте 8-12 лет увеличивается в 4 раза, а в подростковом - в 5 раз по сравнению с таковым у новорожденного. Толщина стенки воротной вены увеличивается к 16 годам в 1,5-2 раза.

В н у т р и о р г а н н о е к р о в е н о с н о е р у с л о. Формирование, рост, тканевая дифференцировка кровеносного русла в различных органах человека протекает в процессе онтогенеза неравномерно. Общим для внутриорганного кровеносного русла является то, что сосудистая стенка артериального отдела, в отличие от венозного, к моменту рождения дифференцирована на три оболочки: наружную, среднюю, внутреннюю. Развитие кровеносного русла органов в постнатальном периоде онтогенеза характеризуется увеличением длины внутриорганных сосудов, их диаметра, количества межсосудистых анастомозов, числа сосудов на единицу площади органов. Наиболее интенсивно этот процесс протекает на первом году жизни и в период от 8 до 12 лет.

Отдел внутриорганного сосудистого бассейна, который располагается между артериями и венами, обозначается как микроциркуляторное русло, включающее: артериолы, прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и венулы. Перечисленные микрососуды снабжены специальными механизмами регуляции кровотока, одним из которых является прекапиллярный сфинктер - скопление гладких мышечных клеток в устье капилляра.

В разных органах и тканях сроки формирования разных звеньев микроциркуляторного русла зависят от времени становления функциональных структур органов. По мере того, как происходит развитие органа и увеличивается функциональная нагрузка на его сосудистое русло, постепенно дифференцируются артериальный и венозный отделы микроциркуляторного русла и формируется капиллярная сеть, которая обеспечивает необходимые условия для доставки питательных веществ к тканям и разгрузка их от метаболитов. Микрососуды ориентируются относительно потока циркулирующей крови на афферентные и эфферентные пути микроциркуляции. Артериолы развиваются интенсивно, с возрастом отмечается нарастание плотности мышечных клеток в их стенке. Число капилляров, приходящихся на единицу массы органа, постепенно уменьшается вследствие их атрофии и облитерации просвета. у новорожденных, по сравнению со взрослыми, преобладает количество артериоловенулярных анастомозов. В венулах в постнатальном периоде развития происходят перестройки, в частности могут редуцироваться одни клапаны и возникать другие.

Лимфатические протоки, сосуды, капилляры к моменту рождения хорошо развиты, но дифференцировка структуры их стенок продолжается в постнатальном периоде онтогенеза.

у новорожденных резорбционная поверхность лимфатических к а п и л л я р о в достигает наивысшего развития, так как капилляры органов более многочисленны, диаметр их просвет а относительно более широкий, чем у детей других возрастных периодов и взрослых. Кроме того, лимфатические капилляры образуют густые, сложно устроенные сети. В дальнейшем происходит постепенное сужение лимфатических капилляров и частичная их редукция, что приводит к уменьшению резорбционнной поверхности.

Характерной особенностью лимфатических с о с у д о в новорожденных является недостаточность клапанного аппарата, в связи с чем возможен ретроградный ток лимфы. В структуре стенки сосудов недостаточно развиты волокнистые структуры и мало миоцитов. Мышечные клетки в них появляются в последние недели пренатального периода онтогенеза и далее постепенно достигают значительного развития у детей от 1 до 7 лет (раннее детство и период первого детства), продолжая развиваться до подросткового возраста. В эти же сроки происходит окончательное формирование клапанного аппарата, а также коллагеновых и эластических волокон в структуре стенки сосудов.

Грудной проток новорожденных, по сравнению со взрослыми, имеет более прямолинейный ход и его диаметр одинаков на всем протяжении. Цистерна у начала грудного протока, как правило, отсутствует и он формируется лимфатическим сплетением, куда впадают лимфатические коллекторы, собирающие лимфу из брюшной полости и. конечностей.

В стенке грудного протока у новорожденных недостаточно развиты волокнистые структуры и мышечные клетки. Последующая дифференцировка грудного протока после рождения заключается в утолщении стенки в связи с нарастанием числа коллагеновых, эластических волокон и миоцитов, дополнительным развитием клапанного аппарата и появлением неравномерности ширины просвета протока.