Основное заболевание

СТРУКТУРА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО

И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Одной из важнейших характеристик любого объекта является его структура или форма. Это философская категория означает способ существования содержания [Ожегов С.И., Шведова Н.Ю., 1994]. В диагнозе под структурой следует понимать обязательное разделение его на три рубрики или структурные части:

· основное заболевание (ОЗ);

· осложнения основного заболевания (ОСЛ);

· сопутствующие заболевания (СЗ).

Рубрификацию заключительного клинического, судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов следует считать аксиомой и неукоснительно выполнять. Нерубрифицированный ЗКД, так же как и СМД и ПАД, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от содержания не подлежит сличению (сопоставлению) и потому расценивается как неверно оформленный [Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2004]. Эти же авторы указывают на необходимость отнесения такого ЗКД, независимо от характера обнаруженных патоморфологических изменений, ко II категории расхождения диагнозов по субъективной причине - неправильной формулировке (оформлению) клинического диагноза.

Основное заболевание

Основное заболевание в судебно-медицинском и патологоанатомическом понимании это нозологическая единица, явившаяся причиной смерти или приведшая к ней через осложнения. Это определение совпадает с клиническим пониманием основного заболевания при летальных исходах.

ОЗ тождественно понятию первоначальная причина смерти (по МКБ-10). Именно она должна быть зарегистрирована в «Медицинском свидетельстве о смерти» (МСоС).

ХХ Всемирной ассамблеей здравоохранения определены причины, которые регистрируются (кодируются) в МСоС. Это:

1. «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению» (классы I-ХIX МКБ-10);

2. «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы» (класс ХХ МКБ-10).

ОЗ обозначается только одной нозологической единицей – названием болезни или травмы.

Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И. и др., (2003) предлагают при одномоментности возникновения каких-либо повреждений в результате воздействия одного фактора или на различных этапах одного и того же вида травмы вносить абсолютно все эти повреждения в пункт основного заболевания. Они предлагают в судебно-медицинской практике основным повреждением считать не только избирательное повреждение какого-либо одного или нескольких органов, повлекшее за собой смерть, но и все иные повреждения, обусловленные комплексом данной травмы. Таким образом, по их мнению, время и обстоятельства образования повреждений являются определяющими для установления основного повреждения. Однако этот принцип противоречит логике выделения основного повреждения: повреждение должно само по себе явиться причиной смерти или вызвать развитие осложнения, непосредственно приведшего к смерти. Только причинная связь повреждения со смертью позволяет отнести его к основному повреждению. Поэтому среди всех повреждений, образовавшихся при каком-либо виде травмы (автомобильная травма, железнодорожная травма, падение с высоты и т.д.) следует на основе установленного танатогенеза и непосредственной причины смерти, выделить те повреждения, которые запустили процесс танатогенеза и вызвали наступление смерти. Именно эти повреждения и должны указываться в рубрике «ОЗ».

***

Например, при переезде колесами автомобиля через голову и образовании при этом открытой черепно-мозговой травмы с «выпрессовыванием» головного мозга именно это повреждение следует внести в рубрику «ОЗ». Образовавшиеся же в результате предшествовавшего переезду удара автомобилем, забрасывания пешехода на автомобиль и падения на дорожное покрытие повреждения в виде закрытого перелома костей голени, переломов ребер, ушиба легких, отслойки мягких тканей, кровоизлияний, ссадин и кровоподтеков вносятся в рубрику «СЗ».

***

При множественных колото-резаных ранениях сопровождавшихся развитием массивной кровопотери к ОЗ будут относиться только те, которые были связаны с повреждением внутренних органов и крупных сосудов, сопровождавшихся значительным кровотечением. А ранения живота с повреждением кишечника или ранения груди без повреждения или с краевым повреждением легкого следует отнести к СЗ.

Комбинированное основное заболевание

В 1971 г. Г.Г. Автандиловым было предложено понятие «комбинированное основное заболевание» (КОЗ), которое применялось при сочетании по времени и тяжести нескольких нозологических единиц. В подобных случаях бывает невозможно выделить одно основное повреждение или заболевание, а иногда – установить категорию смерти.

Это бывает при:

· повреждениях, причиненных разными видами травматических воздействий;

· повреждениях, возникших в разное время;

· повреждениях, локализующихся в разных анатомических областях, вызывающих общее осложнение;

· одновременно протекающих заболеваниях или последствиях давних травм или интоксикаций и повреждениях;

· повреждениях и отравлениях.

КОЗ может выступать в трех формах:

· «конкурирующие заболевания (повреждения)»,

· «сочетанные заболевания (повреждения)»,

· «основное и фоновое заболевания (повреждения)».

Конкурирующими в подобных случаях являются нозологические единицы, не поддающиеся разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений, каждое из которых в отдельности (само по себе или через осложнения) в равной степени могло привести к смерти [Лукаш А.А., Прозоровский В.И., 1974; Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И.и др., 2003; Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2004].

***

Основные конкурирующие заболевания:

1. Острый повторный инфаркт миокарда.

2. Правосторонняя сливная абсцедирующая пневмония.

***

Сочетанные нозологические единицы характеризуются тем, что каждая из них в отдельности в данных условиях, не будучи смертельной, при одновременном сочетании друг с другом в совокупности вызывают смертельный исход [Лукаш А.А., Прозоровский В.И. 1974; Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. 2004]. При этом обе НЕ объединены совпадением по времени и патогенезу, что дает новое качественное состояние вызванным ими патологическим процессам и выражается в определенных или одном общем осложнениях [Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И.и др. 2003].

***

Основные сочетанные заболевания:

1.Постинфарктный кардиосклероз.

2.Цирроз печени.

Фоновой будет та нозологическая единица, которая этиологически не связана с основной, но, включаясь в патогенез, усугубляет ее течение, способствует ее развитию и прогрессированию [Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. 2004].

***

Основное заболевание: Инфаркт головного мозга вследствие тромбоза базиллярной артерии.

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия: увеличение веса и размеров сердца, гипертрофия левого желудочка сердца, атеросклеротическое циркулярное сужение коронарных артерий, артериолонефросклероз.

***

М.Н. Алиев (1988) категорически не согласен с введением в медицину понятия «КОЗ», считая его ненаучным, не отражающим причинно-следственных отношений, что, по нашему мнению, неверно. Однако стремление этого автора искусственно выделить всегда только какую-либо одну нозологическую единицу в качестве основной причины смерти является упрощением сложных и глубоких взаимоотношений различных патологических состояний, возникших или имеющихся у больного.