IV Данные объективного исследования

I Паспортная часть

1. Ф.И.О. Хлевов Павел Юрьевич

2. Возраст: 33года. Дата рождения: 10.09.1980г.

3. Дата и время поступления в стационар: 14.02.2013г. в 09:35

4. Диагноз направившего учреждения: Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2 No Mo, гр.II

5. Диагноз при поступлении: Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.II

6. Диагноз клинический (окончательный): Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.II

7. Диагноз сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит вне обострения, обусловленный курением, ДН0

II История развития настоящего заболевания

Жалобы: на рост опухоли в области верхней челюсти.

Анамнез заболевания: Заболел 1 месяц назад, когда после механической травмы, полости рта отметил появление язвы на слизистой верхней челюсти. Не лечился, постепенно отмечая увеличение опухоли в размере.

III История жизни

Родился в 1980 году, в семье рабочих 3-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 9-и классов начал трудовую деятельность (работал водителем). Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 2-х человек. Питание регулярное - 4 раза в день, преобладает жидкая пища.

Семейный анамнез:

Женат, имеет 1ребенка.

Профессиональный анамнез: Начал трудовую деятельность с 15 лет. Около 7 лет работает водителем. Работа не связана с тяжелым физическим трудом. Режим труда и отдыха не нарушал.

Вредные привычки: употребляет алкоголь, курит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, грипп. Гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Травм не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.

IV Данные объективного исследования

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Рост 178см, вес 62 кг. Температура тела 36,6С. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы бледно – розового цвета, влажные. Эластичность кожи и тургор тканей не снижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфатические узлы - не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.