Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы

Синдромы поражения периферической нервной системы складываются из периферических парезов или параличей и различных по характеру и степени выраженности расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, при этом следует отметить значительную частоту болевого синдрома. Указанным явлениям нередко сопутствуют вегетативно-трофические расстройства в соот­ветствующей части тела — бледность, синюшность, отечность, снижение кож­ной температуры, нарушение потоотделения, дистрофические процессы.

При поражении спинальных корешков, ганглиев или спинномозговых не­рвов вышеперечисленные расстройства возникают в соответствующих им сег­ментах (метамерах) тела — их дерматомах, миотомах, склеротомах. Избиратель­ное поражение задних или передних спинальных корешков (раднкулопатии) проявляется болью и нарушениями чувствительности или периферическим па­резом в зонах их иннервации. Если поражено сплетение (плексопатия) — воз­можна локальная боль, иррадиирующая по ходу формирующихся в этом спле­тении нервных стволов, а также двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне иннервации. При поражении ствола периферического нерва и его ветвей (невропатии) характерны вялые парезы или параличи ин-нервируемых ими мышц. В зоне, иннервируемой пораженным нервом, могут быть нарушения чувствительности и вегетативно-трофические расстройства, проявляющиеся дистальнее уровня поражения нервного ствола и в зоне, ин-нервируемой его ветвями, отходящими ниже места расположения основного патологического процесса. В месте поражения нерва возможны боль и болез­ненность, иррадиирующие по ходу нерва, особенно отчетливые при перкуссии пораженного его участка (симптом Тинеля).

Множественное симметричное поражение дистальных отделов перифери­ческих нервов, характерное для полиневропатии, может обусловить в дисталь­ных отделах конечностей сочетания расстройств движений, чувствительности, а также вегетативных и трофических нарушений. Однако при различных фор­мах невропатии или полиневропатии возможно преимущественное пораже­ние двигательных, чувствительных или вегетативных структур периферических нервов. В таких случаях можно говорить о двигательной, чувствительной или вегетативной невропатии.

При поражении периферического нерва двигательные нарушения могут оказаться меньше ожидаемых в соответствии с существующими схематически­ми представлениями. Это обусловлено тем, что некоторые мышцы иннерви-руются двумя нервами. В таких случаях могут быть значимы межневральные анастомозы, характер которых подвержен большим индивидуальным колеба­ниям. Анастомозы между нервами в какой-то степени могут способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций.

При анализе поражений периферической нервной системы надо учиты­вать возможность развития компенсаторных механизмов, иногда маскирую­щих имеющийся парез мышцы. Например, расстройство функции отводящей плечо дельтовидной мышцы отчасти компенсируют грудные, подлопаточная и трапециевидная мышцы. Характер активного движения может быть оценен неверно и в связи с тем, что оно совершается не за счет сокращения исследу­емой мышцы, а в результате расслабления ее антагонистов. Иногда активные движения оказываются ограниченными из-за болей или в связи с пораже­нием сосудов, мышц, связочного аппарата, костей и суставов. Ограничение активных и пассивных движений может быть следствием сформировавшихся контрактур, в частности контрактур мышц-антагонистов пораженной мышцы. Осложнять топическую диагностику может и множественное поражение пери­ферических нервов, например, при травме нервного сплетения.

Диагностике периферического паралича или пареза, кроме нарушения дви­жения, мышечной гипотонии и снижения или исчезновения определенных рефлексов, способствуют обычно проявляющиеся через несколько недель пос­ле поражения нерва или нервов признаки мышечной гипотрофии, а также сопутствующее периферическому парезу или параличу нарушение электровоз­будимости соответствующих нервов и мышцы.

При топической диагностике поражений периферической нервной системы важной может быть информация, полученная при тщательном изучении со­стояния чувствительности. Надо иметь в виду, что каждому периферическому нерву соответствует определенная зона иннервации на коже, отраженная на существующих схемах (рис. 3.1). В диагностике поражений периферической нервной системы следует учитывать, что зона нарушений чувствительности при поражении отдельных нервов обычно меньше, чем анатомическая ее тер­ритория, обозначенная на таких схемах. Это объясняется тем, что зоны, ин-нервируемые соседними периферическими нервами, а также чувствительными спинномозговыми корешками, частично перекрывают друг друга и в результате расположенные на их периферии участки кожи имеют добавочную ин­нервацию за счет соседних нервов. Поэтому границы зоны нарушенной чувс­твительности при поражении периферического нерва нередко ограничиваются так называемой автономной зоной иннервации, размеры которой могут варьи­ровать в довольно больших пределах в связи с имеющимися индивидуальными особенностями иннервации.

Импульсы разных видов чувствительности проходят по различным нервным волокнам, идущим в составе периферического нерва. В случае поражения нер­ва в зоне иннервации может нарушаться преимущественно чувствительность того или иного вида, что ведет к диссоциации чувствительных расстройств. Импульсы болевой и температурной чувствительности передаются по тонким миелиновым или безмиелиновым волокнам (А-гамма-волокна или С-волокна). Импульсы проприоцептивной и вибрационной чувствительности проводятся по толстым миелиновым волокнам. В передаче тактильной чувствительности участвуют как тонкие, так и толстые миелиновые волокна, тогда как вегетатив­ные волокна всегда тонкие, безмиелиновые.

Определению локализации и степени повреждения периферического нерва может способствовать анализ описываемых пациентом ощущений, возникаю­щих при пальпации нервных стволов, их болезненность, а также иррадиация болевых ощущений, возникающая при перкуссии возможного места повреж­дения нерва (симптом Тинеля).

Причины поражения периферических нервов многообразны: компрессия, ишемия, травма, экзогенная и эндогенная интоксикация, инфекционно-ал-лергические поражения, нарушения обмена, в частности, в связи с обуслов­ленными некоторыми формами наследственной патологии ферментопатиями и сопряженными с этим метаболическими расстройствами.