Заявление о страховании жизни по программе VIP-Капитал №RZ___________________________
(заполняется печатными буквами)
I. Страхователь
а) физическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, Имя, Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол: | ¨ Мужской | ¨ Женский | Семейное положение: | ¨ Холост/не замужем | ¨ Женат/замужем | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | Серия | Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | Республика, край, область, район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ул. | д. | корп. | кв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город, поселок, деревня, село | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес для переписки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | Республика, край, область, район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ул. | д. | корп. | кв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город, поселок, деревня, село | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты связи: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сотовый | +79 | Домашний | Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место работы, должность, род занятий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Название организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактное лицо (Ф.И.О.) | Телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты: | ИНН | БИК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Р/с | ОКПО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К/с | ОКОНХ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование банка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Застрахованное лицо (заполняется, если Застрахованное лицо не является Страхователем)
Фамилия, Имя, Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол: | ¨ Мужской | ¨ Женский | Семейное положение: | ¨ Холост/не замужем | ¨ Женат/замужем | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | Республика, край, область, район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ул. | д. | корп. | кв. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город, поселок, деревня, село | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес для переписки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | Республика, край, область, район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ул. | д. | корп. | кв. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город, поселок, деревня, село | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты связи: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сотовый | +79 | Домашний | Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место работы, должность, род занятий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. Выгодоприобретатель на случай дожития Застрахованного лица
1) Фамилия, Имя, Отчество | ||||||||
Степень родства | Доля страховой суммы (%) | |||||||
IV. Выгодоприобретатели на случай смерти Застрахованного лица
а) физическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, Имя, Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Степень родства | Доля страховой суммы (%) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Название организации | Доля страховой суммы (%) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактное лицо (Ф.И.О.) | Телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты: | ИНН | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Р/с | ОКПО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К/с | ОКОНХ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование банка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. Программа страхования
Страховая программа | Страховые случаи (риски) | Страховая сумма, рубли |
«VIP-Капитал» | · Дожитие Застрахованного лица до установленной Договором страхования даты | |
· Смерть Застрахованного лица от любых причин | Равна сумме уплаченной страховой премии (страховых взносов) |
VI. Страховая премия (страховые взносы) и срок действия Договора
Размер страховой премии (первого страхового взноса): | ||||||||||||||
Сумма цифрами | Сумма прописью | |||||||||||||
Порядок уплаты страховой премии (страховых взносов): | o единовременно | o ежегодно o раз в полгода o ежемесячно Годовая индексация:(выбрать один из вариантов) o 0% o 5% | ||||||||||||
Срок действия Договора: | лет | Дата уплаты страховой премии (первого страхового взноса): | ||||||||||||
Число | Месяц | Год | ||||||||||||
Договор страхования вступает в силу через 15 (пятнадцать) календарных днейс даты уплаты страховой премии (первого страхового взноса). | ||||||||||||||
Каждый последующий страховой взнос должен быть уплачен не позднее того же числа и того же месяца каждого последующего года или не позднее того же числа каждого последующего полугодия (месяца). | ||||||||||||||