_______________________ регіональне управління
______________________________ прикордонний загін
Відділ прикордонної служби _______________________
(найменування підрозділу органу охорони державного кордону та його місце знаходження, телефон, факс, e-mail)
ПРОТОКОЛ
Особистого огляду, огляду речей та вилучення речей і документів
«____» ________________ 20___ року _________________________________
(місце складання протоколу)
________________________________________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім’я, по батькові уповноваженої посадової особи, яка склала протокол)
керуючись статтями 264, 265 Кодексу України про адміністративні правопорушення, у присутності медичного працівника та понятих:
1. _____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові медичного працівника, адреса проживання, номер телефону, підпис)
_______________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові понятого, адреса проживання, номер телефону, підпис)
_______________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові понятого, адреса проживання, номер телефону, підпис)
_______________________________________________________________________________________
провів (провела) особистий огляд, огляд речей ________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи, яку оглядали (власника речей тощо)
Під час огляду виявлено та вилучено для тимчасового зберігання: ____________________________________
(вказати перелік речей, цінностей, документів, що є знаряддям або об’єктом правопорушення, їх індивідуальні ознаки, а за потреби – місця та обставини виявлення)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Підписи: медичного працівника _________________________, понятих: 1._____________________, 2._______________________, особи, яку оглядали (власника речей тощо) ________________________
Уповноважена посадова особа, яка проводила огляд __________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, підпис)
Вилучені предмети зберігаються у _________________________________________________________
(указати місце зберігання, особу, яка прийняла предмети на зберігання, та вказати спосіб
_______________________________________________________________________________________
забезпечення схоронності)
Зміст протоколу доведено особі, яку оглядали (власнику (володільцю) речей), зрозумілою мовою.
Перекладач: _________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, адреса проживання, телефон, підпис)
Зі змістом протоколу ознайомлений(а), копію протоколу отримав(ла): ________________________________
(підпис особи, яку оглядали (власника речей))
Вилучені речі ______________________________________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали особи, яка отримала речі (документи))
У разі відмови особи, яку оглядали (власника речей), підписувати протокол у ньому робиться запис про це.