Предварительный диагноз

Конкурирующие: на момент осмотра диагноз не ясен.

1) Послеоперационная вентральная грыжа?

2) Липома передней брюшной стенки?

План обследования:

Лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови (Для выявления острофазовых показателей).
2. Общий анализ мочи (Для выявления острофазовых показателей).

3. Биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, общий билирубин, ЩФ - для определения функции печени и активности оттока желчи из желчных протоков)

4. RW. (Подготовка к операции и ЭГДС).

5. ВИЧ. (Подготовка к операции и ЭГДС).

6. HBs, HCV. (Подготовка к операции и ЭГДС).

7. Определение группы крови, резус фактора. (Подготовка к операции)

8. Коагулограмма (Подготовка к операции).

Инструментальные исследования:

1.ЭКГ (Для выявления сопутствующих заболеваний).

2.Рентгенографическое исследование легких. (Обязательное исследование).

3.ЭГДС. (Для выявления сопутствующих заболеваний).

4.УЗИ органов брюшной полости. (Для дифференциальной диагностики и постановки окончательного диагноза).

5. Консультация терапевта.

Дневник: Дата осмотра 15.10.14 Время осмотра 14:00 Ф.И.О.: Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС - 80 уд. в 1 мин. АД 125/65 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Больной проводится обследование.

Дневник: Дата осмотра 16.10.14 Время осмотра 14:00 Ф.И.О.: Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС - 80 уд. в 1 мин. АД 125/65 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Больной проводится обследование.

Дневник: Дата осмотра 17.10.14 Время осмотра 12:00 Ф.И.О.: Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС - 80 уд. в 1 мин. АД 125/65 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Больной проводится обследование.

.

Общий анализ крови от 15.10.14 г:

Hb -110 г/л <

Гематокрит - 34.90 % <

MCV- 86.00 фл

MCH - 27.10 пг

Эозинофилы - 0.03 тыс/мкл <

Моноциты - 0.14 тыс/мкл < <

Эритроциты - 4.06 млн/мкл

Лимфоциты - 1.18 тыс/мкл <

Цветной показатель - 0.98 %

Лейкоциты - 3.3 тыс/мкл <

Нейтрофилы -58.90 %

Тромбоциты- 250.00 тыс/мкл

Базофилы - 0.40 %

СОЭ - 34 мм/ч >>

Лейкоцитарная формула

Палочкоядерные - 2 %

Сегментоядерные - 58 %

Эозинофилы - 2 %

Лимфоциты - 34.0 %

Моноциты - 4 %

Общий анализ мочи:

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1014

Белок - нет

Сахар - нет

эритроциты - 2.6 Ед/мкл

кетоновые тела- отсутствуют

Лейцоциты - 0.6 Ед/мкл

Цилиндры - нет

Биохимический анализ крови от 15.10.14:

Общий биллирубин - 7 мкмоль/л

Биллирубин коньюгированный 2 мкмоль/л

Холестерин - 4.85 ммоль/л

Альбумин - 41.1 г/л

Альбумин/ глобулиновый коэфициент- 1.60 >

Общий белок - 66.7 г/л

АLT- 11 ед/л

AST- 17 ед/л

ЩФ - 223 ед/л

Амилаза - 23 ед\л <

мочевина - 7.2 ммоль/л >

креатинин - 78 ммоль/л

глюкоза- 5.29 ммоль/л

HBs, HCV от 15.10.14: отрицательный.

ВИЧ от 15.10.14 - антитела не выявлены.

RW от 15.10.14 - отрицательный.

Группа крови от 15.10.14: В (III), Rh+

Коагулограмма от 15.10.14:

Протромбин - 103 %

МНО - 0.98

АЧТВ - 32.30 сек

Тромбиновое время - 17.00 сек

Фибриноген - 421 мг\дл >

ЭКГ от 15.10.14: Синусовая ритм 77 уд. в мин., горизонтальная ЭОС. Нарушение внутрипредсердной проводимости.Умеренно выраженные возрастные изменения.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 17.10.14: Легкие без явных очаговых нфильтратифных изменений. Корни не расширены. Синусы свободны. Сердце и аорта - без особенностей.

ЭГДСот 17.10.14: Состояние после резекции желудка по поводу рецидивирующих полипов, катаральный гастрит культи, вялость перестальтики культи желудка.

УЗИ органов брюшной полости от 18.10.14: Гипертрофия печени. Диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы. Послеоперационная вентральная грыжа: в нижней-трети верхне-срединного послеоперационного рубца брюшной стенки при натуживании определяется грыжевое выпячивание.Устье грыжевых ворот до 5.0 см. Грыжа не вправима.

Дневник: Дата осмотра 18.10.14 Время осмотра 14:00 Ф.И.О.: Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС - 80 уд. в 1 мин. АД 125/65 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. На основани УЗИ подтвержден предполагаемый диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. Планируется плановое оперативное вмешательство.

Дневник: Дата осмотра 19.10.14 Время осмотра 14:00 Ф.И.О.: Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС - 76 уд. в 1 мин. АД 135/75 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Больная находится в предоперационном периоде. Планируется оперативное вмешательство.

Дневник: Дата осмотра 20.10.14 Время осмотра 14:00 Ф.И.О.: Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. ЧСС - 85 уд. в 1 мин. АД 135/70 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Больная находится в предоперационном периоде. Планируется оперативное вмешательство 23.10.14. Показана консультация Анестезиолога.