Наименование лечебного учреждения __________________________________
Ф.И.О. студента ____________________________________ группа ________
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
наблюдения пациентом
Паспортная часть:
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Место рождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст _______________
Место жительства _________________________________________________________
_________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________________
Телефоны (домашние, рабочие, близкие и их имена) ____________________________
_____________________________________________________________________________ Причина обращения в лечебное учреждение
Жалобы, ощущения пациента на день поступления в стационар (жалобы основные и дополнительные)______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов и т.д.) ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Клинический диагноз (врачебный) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ
Рост _________ Вес ___________
Выражение лица ______________________________________________________________
Речь (четкая, нечеткая, сила голоса) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
желание независимо выполнять следующие процедуры – умываться, одеваться, причесываться и способность их выполнять _______________________________________
Состояние кожи и слизистых
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_________________________________
Тургор (снижен, в норме)_______________________________________________________
Влажность (повышенная, пониженная, обычная)___________________________________
Дефекты (сосудистые звездочки, сыпь)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Опорно-двигательная система
Способ движения______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Движение в суставах:
Активные (в полном объеме, ограничены, болезнены, безболезнены)___________________
_____________________________________________________________________________
Пассивные (в полном объеме, ограничены, болезнены, безболезнены)__________________
_____________________________________________________________________________
Видимые изменения скелета _____________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Наблюдение за пульсом и АД:
Исследование пульса на периферических артериях________________________________
АД _________________________________________________________________________
Предрасположенность к развитию декомпенсации _________________________________
_____________________________________________________________________________
Органы дыхания
Форма грудной клетки (обычная, бочкообразная, рахитичная, и т.д.)__________________
_____________________________________________________________________________
ЧДД ________________________________________________________________________
Тип одышки _____________________________________________________________
Курение ________________________________________________________________
Терморегуляция
Температура тела ____________________________________________________________
Реакция на изменение температуры окружающей среды ________________________
_______________________________________________________________________
Реакция пациента на повышения температуры тела _____________________________
Пищеварение
Привычка к еде и питью (извращение аппетита, отвращение к отдельным видам пищи)_______________________________________________________________________
Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_______________________________
Диета ______________________________________________________________________
Пристрастие к алкоголю ______________________________________________________
Способность есть и пить ________________________________________________________
Стул (оформлен, запоры, понос, примеси, цвет)_____________________________________
Мочевыделительная система
Предрасположенность к нарушению мочевыделения ________________________________
Наблюдение за мочевыделением:
Прозрачность мочи ____________________________________________________________
Недержание и причины _________________________________________________________
Кратность мочеиспускания __________________________________________________
Органы чувств
Функционирование органов чувств (слух, зрение, обоняние)______________________
Использование слухового аппарата __________________________________________
_____________________________________________________________________________
Неврологические аспекты
Боль, реакция на боль, локализация и иррадиация _________________________________
_____________________________________________________________________________
Применение обезболивающих средств_____________________________________________
Наблюдение за сознанием _____________________________________________________
Социальный статус
Уровень образования__________________________________________________________
Трудовой анамнез _____________________________________________________________
Финансы _____________________________________________________________________
Миграция ____________________________________________________________________
Отношение пациента к возможному изменению социального статуса вследствие болезни______________________________________________________________________
Насколько сам больной следит за состоянием своего здоровья ________________________
_____________________________________________________________________________
Религиозные убеждения
Религия и другие убеждения, есть ли они, активные (соблюдение обрядов, заповедей) или пассивные _______________________________________________________________________________