Сведения об участнике | |
Фамилия, имя, отчество | |
Число, месяц, год рождения | |
Паспортные данные (Серия, номер, кем и когда выдан) | |
Домашний адрес (с указанием индекса) | |
Мобильный телефон | |
e-mail (личный) | |
Ссылка на страницу «ВКонтаткте» | |
Место учебы | |
В каких военно-спортивных мероприятиях, проходящих в 2015 г., являлся командиром (инструктором) команды своего ВПО. Если участник является инструктором – указать в каких видах подготовки. | |
С кем из известных людей, военнослужащих Самарского региона участник хотел бы встретиться для личной деловой беседы в случае своей победы в Конкурсе | |
Сведения об ВПК, который представляет участник | |
Полное название ВПК (согласно Уставу или другому регистрационному документу) | |
Статус участника в объединении | |
Фактический адрес | |
Телефон (указать код региона) | |
Факс | |
Сайт | |
Руководитель (Фамилия, Имя, Отчество) | |
Мобильный телефон руководителя | |
Стаж пребывания участника в общественном объединении | |
Дата заполнения | |
Не возражаю против обработки и использования личных данных. Личная подпись |
Привести текст, который должен быть нанесен на наградные бланки:
|
|
ИВАНОВУ ИВАНУ
название ВПК
название организаций (желательно, официальное сокращение)
Руководитель учреждения
(организации) _________________ _________________
М.П. Подпись расшифровка подписи
Приложение 3