Лечение
Общие вопросы лечебной тактики
Эндоскопическая остановка кровотечения
Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства больших.
Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-мснная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.
Лекарственная терапия язвенных кровотечений
Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:
• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и ш.иывают лизис уже сформированного сгустка;
• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою активность, составляет 6;
• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;
• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе-юиасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.
Хирургическая тактика
Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:
• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;
• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива
2)Форрест 2а (бурый тромб, нестойкий гемостаз)
3) Эндоскопический гемостаз может быть осуществлен одним из следующих методов:
аппликационный метод вяжущими и обволакивающими средствами (феррокрил., раствор азотнокислого серебра и др.);
инъекционный метод - инъекционное введение в область кровоточащей язвы (паравазально или интравазально) различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (спирт 50%, раствор адреналина, полидоканола или этоксисклерола и др.);
электрокоагуляция - термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относят лазеротерапию, мультиполярную электрокоагуляцию, термокоагуляцию;
клипирование - эндоскопическая методика позволяет осуществить механическую остановку кровотечения наложением клипсы на кровоточащий сосуд.
Контроль за полнотой гемостаза, осуществляется с помощью назогастрального зонда, и динамической ФГДС.
4) в/в аминокапроновую кислоту
5) Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищеварительного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.). Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми.
Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов лимонной кислоты. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 6–9 мес.
Симптомы о.аппендицита
Катаральный аппендицит
Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). Через 2—3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для острого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковича. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольско-го). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита.
• Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.
• Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
• Симптом Бартомье—Михелъсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-109/л.
Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (симптом смещения болей Кохера—Волковича).
Пульс учащён до 80—90 в минуту. Язык обложен. Наряду с описанными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка.
Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина—Блюмберга и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзин-га, Ситковского, Бартомье—Михельсона.
Количество лейкоцитов значительно снижается (10—12-109/л) или находится в пределах нормы (6—8109/л), но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов).