Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор развития острого панкреати­та — заболевания внепечёночных жёлчных путей, на их долю прихо­дится 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие остро­го панкреатита при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии жёлчных путей различной природы. В этих условиях нарушается отток панкреатического секрета по внепечёночным жёлчным путям и протоковой системе поджелудочной железы, развивается билиарно-панкреатический или дуоденальнопанкреатический рефлюкс, а также внутрипротоковая гипертензия.

Второй по частоте предпосылкой развития острого панкреатита бывает хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя Эти факторы ведут к нарушению дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, поскольку стимули­рованная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости пан­креатического секрета, повышению внутрипротокового давления.

Повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства либо эндоскопической рет-роградной панкреатохолангиографии и папиллотомии также способ­ны вызвать развитие острого панкреатита.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания.

• Первая фаза заболевания обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболе­вания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки носят абактериальный характер. В эти сро­ки заболевания в зависимости от степени выраженности патомор-фологических нарушений возможно формирование интерстициаль-ного (отёчного) панкреатита или стерильного панкреонекроза.

• При прогрессировании заболевания закономерен переход патоло­гического процесса во вторую фазу острого панкреатита, которая характеризуется развитием поздних постнекротических осложне­ний, связанных с инфицированием зон некроза различной локали­зации на 2—3-й неделе заболевания. В этих условиях происходят ре­активация и репродукция аналогичных первой фазе воспалительных медиаторов. Триггером процесса становятся токсины микроорганиз­мов, колонизирующих зоны некроза.

Отёчный (интерстициальный) панкреатит морфологически и гис­тологически характеризуется отёком ткани поджелудочной железы, её уплотнением, встречают отдельные микроучастки жирового некроза.

Жировой панкреонекроз характеризуется увеличением поджелудоч­ной железы, резким отёком с исчезновением дольчатости её структу­ры, наличием очагов и зон стеатонекроза («стеариновых пятен»), а также участков геморрагии в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В брюшной полости выявляют серозный прозрачный экс­судат. При микроскопии отмечают чередование участков отёка, кро­воизлияний и жировых некрозов, лейкоцитарную инфильтрацию, сосудистые микротромбозы.

Геморрагический панкреонекроз имеет наиболее яркие проявления. В паренхиме поджелудочной железы и окружающих её тканях опреде­ляют обширные участки кровоизлияний, геморрагической имбибиции, зоны некроза чёрного и серого цветов. Эти изменения сочетаются с наличием белых «стеариновых пятен» жирового некроза

Среди патоморфологических форм панкреатогенной инфекции выделяют следующие:

• инфицированный панкреонекроз;

• панкреатогенный абсцесс;

• инфицированную псевдокисту.

Классификация

Основу клинико-морфологической классификации острого пан­креатита составляют следующие формы заболевания.

I. Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз:

— по распространённости поражения: ограниченный и распро­странённый;

— по характеру поражения: жировой, геморрагический, сме­шанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

Отёчный панкреатит, как правило, имеет неосложнённое (абор­тивное) течение, тогда как для панкреонекроза характерно развитие местных и системных осложнений.

• Местные осложнения:

— в асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический ин­фильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, фер­ментативный (абактериальный) перитонит, псевдокиста (позднее осложнение);

— в фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно-некротичес­кая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, арро-зивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ).

• Внебрюшные осложнения: панкреатогенный (ферментативный) шок, септический шок, полиорганная недостаточность.

Клиническая картина

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метео­ризм (триада Мондора).

Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (например, употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, она носит ин­тенсивный характер, без светлых промежутков. Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Часто они носят опоясывающий х-ер.

Практически одновременно с болями возникает многократная, му­чительная и не приносящая облегчения рвота. Приём пищи или воды её провоцирует. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице извес­тен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живо­та — симптом Грея Тернера, цианоз околопупочной области — симп­том Грюнвальда. При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. Пальпация поясничной области, особенно в левом рёберно-позвоночном углу, резко болезненна (симптом Мейо—Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (сим-том Керте). Один из признаков острого панкреатита — невозмож­ность определения пульсации брюшного отдела аорты вследствие уиеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского. Появляются выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина—Блюмберга.