История настоящего заболевания

Паспортная часть

Дата поступления: 04.10.2015 г.

Ф.И.О: Имахаев Айдос Айбекович

Национальность: казах

Дата рождения / возраст: 23.04.1982 г. 33 года

Постоянное место жительства: г.Капшагай, ул. Новая д.25

Место работы, профессия: казино «Фламинго»- охранник

Клинический диагноз: «Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности»

Жалобы больного:

Активно на момент осмотра жалоб не предъявляет. Отмечает общую слабость, ощущение упадка сил.

Наследственность и семейный анамнез. Родственники психическими заболеваниями, припадками, алкоголизмом, наркоманиями, сифилисом, туберкулезом, со слов больного, не страдали. Случаи самоубийств в семье отрицает.

История жизни и развития больного. Родился в городе Капшагай. От второй беременности, в срок, беременность у матери протекала нормально. Рос и развивался наравне со сверстниками. В школу пошел в 7 лет. В школе учился хорошо. Физкультурой занимался в общей группе. Занимался футболом, боксом. Закончил 9 классов. Помнит что в школе очень часто болел ангиной. Потом поступил в ПТУ г.Капшагай. После окончания стал работать костоправом. Женился в 25 лет, есть 1 ребенок. В настоящий момент живет один в двухкомнатной квартире.

Перенесенные заболевания: в дошкольном возрасте болел ветрянкой и паротитом. В младшем школьном возрасте частые ангины и ОРВИ.

Больной курит сигареты с 15 лет, иногда в кругу друзей курит анашу. Употребляет алкоголь. Первый раз попробовал алкоголь в 17 лет вместе с друзьми, сразу захотел спать. После этого выпивал немного по праздникам, обычно вино в небольшом количестве 1 -2 бокала. Регулярно стал употреблять алкоголь с 2009 г. Обычно употребляет водку вместе с друзьями, может выпить алкоголь в количестве 0,5 л. Начал пить из за потери работы, чтобы забыть проблемы. От приема алкоголя чувствовал душевное спокойствие, легко засыпал, выпивал по 500 мл водки. В дальнейшем стал чувствовать от приема алкоголя улучшение настроения, прилив сил, забывал про все проблемы, но для достижения такого эффекта водки требовалось все больше. С прошлого года начал выпивать даже в одиночку до 400 мл водки, чувствовал, что «без выпивки уже не может», утром приходилось «похмеляться» пивом. Если не пьёт несколько дней, то чувствует себя очень плохо - «голова болит сильно, неприятные ощущения в животе, сердце болит, настроение очень плохое, сил нет, давление поднимается, бесонница». Отмечает, что после употребления алкоголя сначала испытывает облегчение, прилив сил и настроения, а затем начинает ругаться и спорить с собутыльниками или родственниками. Отношения с женой и родителями становились все хуже, часто ругались, со слов больного, зарплату у него отнимают, т.к. если у него есть деньги, он уходит в «запои» по неделе.. Рассказывает что осенью 2014 года, у него было «что то наподобие белой горячки»- денег на водку не было, чувствовал себя очень плохо, стоя у окна больной почувствовал, что на него ложиться белая пелена наподобие паутины-он его очень испугал, он пытался убежать от неё, скинуть, но не получалось, потом упал на пол,очнулся на диване-жена дала лекарство, какое именно назвать не может, больше подобных симптомов не наблюдал.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2009 года, на учете у нарколога не состоит. Со слов больного, к алкоголю пристрастился в колледже. Потом пытался прекратить прием алкоголя самостоятельно, но безуспешно. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю не изменен). Толерантность до 0,7 л водки, сформировано физиологическое состояние абстиненции. Пьянство носит запойный характер, последний запой был в течение дней, на фоне отмены стал раздражителен, бессоница, аппетит пропал, головные боли, испытывал тревогу и страх.

Психический статус

Внешность. Больной нормостенического телосложения. Одежда чистая, аккуратная. Больной выглядит добродушным, аккуратным, приличным мужчиной. Во взгляде чувствуется стеснительность. Поведение больного спокойное, уравновешенное. Внешне выглядит соответственно своему возрасту. Во время беседы признаков беспокойства больной не проявляет, на вопросы отвечает спокойно, понятно.

Отношение к куратору дружественное. Вопросы слушает внимательно. Отвечает на вопросы без проявления каких-либо негативных эмоций. От темы беседы не уходит, ответы дает строго на поставленный вопрос.

Ясность сознания и его расстройства. Больной полностью ориентирован во времени, в пространстве и в собственной личности. Правильно называет дату, время года, свое местоположение и цель нахождения, знает сколько дней он находится на лечении. Правильно называет свое имя, профессию.

Речь больного тихая, но эмоциональная. Речь разборчивая, все буквы и звуки больной выговаривает правильно. Темп речи нормальный. Словарный запас, используемый больным, соответствует уровню её образования. На вопросы больной отвечает сразу, без паузы. Отвечает только на поставленный вопрос, от темы беседы не отклоняется.. Логичность речи не нарушена. Причинно-следственные связи больной выстраивает правильно.

Мышление. Скорость мышления нормальная. Больной отвечает на вопросы сразу. Стройность мышления не нарушена. Ответы больного на задаваемые вопросы логичные. Целенаправленность мышления в норме.

Эмоции и чувства. Больной при беседе эмоционален. Когда речь заходила о неприятных моментах, больной хмурился, в некоторые моменты казалось, что вот-вот расплачется. Стыдился при ответе на некоторые вопросы. С соседями по палате отношение приятельские, со всеми общается, в отделени многих знает. Настроен на скорейшее выздоровление.

Ощущение и восприятие. Нарушений интенсивности и качества ощущений и восприятий у больного нет. Психосенсорных расстройств нет. Схема тела не нарушена. Слуховых, зрительных, тактильных, обонятельных, вкусовых галлюцинаций нет, признаков наличия галлюцинаций нет («сам с собой» не разговаривает, уши не закрывает, неадекватных движений не производит и т.д.).

Расстройства влечений. Расстройств пищевых, половых влечений, инстинкта самосохранения у больного не выявлено.

Расстройства эффекторно-волевой сферы. Больной отмечает, что «безвольный» только в отношении алкоголя. До момента заболевания ставил и старался добиваться поставленных перед собой целей. Несмотря на заболевание, сохранил прежние интересы- когда не пьян работает, помогает по дому, ухаживает за своим сыном. Расстройств двигательной активности не выявлено.

Расстройства сна больной не отмечает. Сон хороший, ночные пробуждения редкие. Спит по 7 часов в сутки. Сны видит редко.

Внимание больного при беседе не нарушено. Больная сосредоточена на беседе. Не отвлекается на посторонние занятия. Внимательно слушает, подробно отвечает на вопросы.

Интеллект сохранен, память хорошая. Помнит все события своей жизни.

Самооценка и критика к болезни. Адекватная. Больной не отрицает своего заболевания, считает себя «алкоголиком». Говорит, что хочет избавиться от этой привычки. На вопрос, пытался ли он самостоятельно перестать употреблять алкоголь, отвечает, что конечно пытался неоднократно. При ответе на специальную анкету в разделе отношение к болезни отметил, что старается перебороть болезнь и всеми силами старается не поддаваться болезни. В то же время обращение в больницу было сделано по инициативе родственников.

Физическое состояние

Общий статус.

Общее состояние средней тепени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 175 см, вес 85 кг. Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Температура 36.7 градусов Цельсия. Величина и форма головы без особенностей. Нарушения походки и осанки не наблюдается. При осмотре склер, заметна их незначительная иктеричность. Нос и шея обычной формы, без деформаций. Окраска кожных покровов бледная. Кожа умеренно влажная, слабоэластичная. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен, ногти на руках не деформированы, на ногах ногтевые пластины утолщены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.