Исследования костно-суставной системы

При обследовании костей черепа, грудной клетки деформаций и болезненности не обнаружено. Кости позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей не деформированы и безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания

Нос обычной формы. дыхание через нос свободное.

Грудная не деформирована, симметрична, обе стороны одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненна, не резистентная, эластична. Тип дыхания преимущественно грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное. ЧД - 16/ мин.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушки лёгких спереди: справа -на 4 см выше уровня ключицы

слева - на 4,5 см выше уровня ключицы

сзади: на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа-6 см, слева-6 см.

Нижние границы лёгких:

Топографическая линияПравое лёгкоеЛевое лёгкоеОкологрудинная5 межреберье---Среднеключичная6 ребро---Переднеподмышечная7 реброСреднеподмышечная8 реброЗаднеподмышечная9 реброЛопаточная10 реброОколопозвоночнаяостистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края в см:

Топографическая линияПравого лёгкого На вд. На выд. СуммаЛевого лёгкого На вд. На выд. СуммаСреднеключичная336---Среднеподмышечная448448Лопаточная336336

При аускультации над лёгкими выслушивается жестковатое дыхание.

Органы кровообращения

Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии размеров 2,0 см, усиленный, разлитой, резистентный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

·справа - правая парастернальная линия в 4 межреберье

·слева - на 1 см влево от среднеключичной линия в 5 межреберье

·сверху - левая парастернальная линия в 4 межреберье

Поперечник относительной тупости сердца - 2+11=13см.

Границы абсолютной тупости сердца:

·справа - левая парастернальная линия в 4 межреберье

·слева - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

·сверху - левая парастернальная линия в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка - 6см.

Аускультация:

Ритм правильный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Выявляется акцент второго тона над аортой. Шумов не выявлено

Пульс 64 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, равномерный. АД - 170/90 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта физиологичной окраски, без повреждений. Язык влажный, с белым налетом на поверхности. Десны, мягкое и твердое небо физиологической окраски, влажные. Живот нормальной формы, симметричен, не увеличен, участвует в акте дыхания.

Перистальтика желудка и кишечника не визуализируется. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки отсутствуют; опухолевых образований, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

При перкуссии печени по Курлову размеры печени:

по срединно-ключичной линии - 13 см;

по срединной линии - 10 см;

по левой реберной дуге - 8 см.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии выступает за пределы реберной дуги на 2 см. При пальпации край печени острый, плотный, ровный, безболезненный.

Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные.

При аускультации перистальтика кишечника и желудка не выслушивается. Шум трения брюшины отсутствует.

Дефекация ежедневная, обычно утром, кал в нормальном количестве, коричневого цвета, оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре области почек - без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Моча соломенно-жёлтого цвета в нормальном количестве.

Эндокринная система.

Аномалий телосложения не наблюдается. Потоотделение не усиленно. Волосяной покров распределен в соответствии с полом и возрастом. Дрожания конечностей нет. Щитовидная железа при пальпации эластичная, мягкая, симметричная, однородная.

Нервная система.

Интеллект соответствует возрасту и образованию. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Не жалуется на ухудшение памяти на текущие и прошедшие события. Спит до 7 часов в сутки, сон спокойный. Речь нормальная. Настроение стабильное.

Исследование нервной системы

Общемозговые явления.

Головная боль, головокружение, рвота больную не беспокоят.

Менингеальные симптомы.

Ригидности затылочных мышц у больной нет.

Симптом Кернига отрицательный.

Симптомы Брудзинского: верхний - отрицательный; средний - отрицательный; нижний - отрицательный.

Светобоязни у больной нет. Движения глазных яблок безболезненные.

Положение больной активное, вынужденную позу не принимает.

Диагноз

Квалификация симптомов:

)психическая зависимость от алкоголя (патологическое влечение к алкоголю, выпивки ежедневные на протяжении 3 лет);

)повышение толерантности к алкоголю (доза алкоголя, употребляемая больной, ранее достаточная для достижения опьянения, в последующем не приводит к такой же степени опьянения);

)физическая зависимость от алкоголя; («без выпивки уже не может», если не пьёт несколько дней, то чувствует себя очень плохо - «голова болит сильно, неприятные ощущуения в животе, сердце болит, настроение очень плохое, сил нет»)

)Изменение картины опьянения (эйфория становиться короче и слабее, её заменяют раздражительность, взрывчатость, склонность к агрессии)

)соматические осложнения алкоголизма (увеличение и уплотнение печени при пальпации, артериальная гипертензия)

)Ложные запои (возникают у больной в следствие социально-психилогических факторов- выпивает после получения денег, пока они не закончаться)

)Социальная дезадаптация (у больной возникают конфликты с родствениками вплоть до драк, несколько раз её хотели уволить с работы).

Синдромальная оценка психического состояния:

Основной синдром, присутствующий у больного - синдром зависимости от алкоголя. Выставлен на основании обнаруживаемых признаков: сильная необходимость и потребность в приеме алкоголя, признаки повышения толерантности к алкоголю, продолжение приема алкоголя несмотря на негативные последствия, нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку алкоголя.

Также у больного имеется абстинентный синдром. Выставлен на основании того, что после прекращения приема алкоголя или резком снижении его дозы у больного отмечаются следующие симптомы: головные боли, нарушение сна, упадок сил, злобное настроение, боли в области сердца, повышение АД, эпизоды галлюцинаций (однократно осенью 2011г).

Этап болезни манифестный, так как у больного уже сформировались типичные для синдрома алкогольной зависимости и абстинентного синдрома симптомы (психическая и физическая зависимость от алкоголя, повышение толерантности к алкоголю, после прекращения приема алкоголя или резком снижении его дозы у больной отмечаются следующие симптомы: тремор рук, головные боли, нарушение сна, упадок сил, злобное настроение, боли в области сердца, повышение АД, эпизоды галлюцинаций.Течение болезни непрерывное, так как пациентка употребляет алкоголь ежедневно непрерывно на протяжении 3 лет. Развитие болезни прогредиентное, степень прогрессирования высокая (развитие в короткие сроки).

Обоснование диагноза.

На основании жалоб на общую слабость, ощущение упадка сил.

Анамнеза жизни: потерял высокооплачиваемую работу, после этого не смог устроиться на работу - по этому поводу считает себя «несчастливым мужчиной». Отмечает эти события как предрасполагающие факторы в развитии своего заболевания.

Анамнеза заболевания:

Считает себя больным с 2009г, когда стал регулярно употреблять алкоголь, начал пить «от горя». От приема алкоголя чувствовал душевное спокойствие, легко засыпал, выпивал по 500 мл водки ежедневно на ночь и этого «ему хватало». В дальнейшем стал чувствовать от приема алкоголя улучшение настроения, прилив сил, забывал про все проблемы, но для достижения такого эффекта водки требовалось все больше. Если не пьёт несколько дней, то чувствует себя очень плохо - «голова болит сильно, неприятные ощущения в животе, сердце болит, настроение очень плохое, сил нет, повышается давление, бессонница». Отмечает, что после употребления алкоголя сначала испытывает облегчение, прилив сил и настроения, а затем начинает ругаться и спорить с собутыльниками или родственниками. Отношения с женой и родителями становились все хуже, часто ругались. Рассказывает что осенью 2011 года, у него было «что то наподобие белой горячки»- денег на водку не было, чувствовал себя очень плохо, стоя у окна больной почувствовал что на него ложиться белая пелена наподобие паутины - она его очень испугала, пациент пытался убежать от неё, скинуть, но не получалось, потом упал на пол, очнулся на диване - жена дал лекарство, какое именно назвать не может, больше подобных симптомов не наблюдал.

Последнее ухудшение состояния в начале октября, тогда у больного появились деньги и он «ушел в запой». Выпивал около 500мл водки ежедневно в течение 5 дней, на работу не выходил. Когда деньги закончились и пить стало не на что, больной почувствовал знакомые ранее симптомы в виде головных болей, неприятных ощущений в животе, упадка сил, злобного настроения, болей в сердце, бессонницы. В это время обострились конфликтные отношения с родственниками, сердце у пациента стало болеть очень сильно, боли носили сжимающий характер, были нестерпимыми, прием нитроглицерина эффекта не дал, давление поднялось до 160/ 100 мм.рт.ст. Старший брат привез больного по собственному желанию в наркологический диспансер.

Данных объективного осмотра:

При перкуссии печени по Курлову размеры печени:

по срединно-ключичной линии - 13 см;

по срединной линии - 10 см;

по левой реберной дуге - 8 см.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии выступает за пределы реберной дуги на 2 см. При пальпации край печени острый, плотный, ровный, безболезненный.

Квалификации симптомов:

1)психическая зависимость от алкоголя

)повышение толерантности к алкоголю

)физическая зависимость от алкоголя;

)Изменение картины опьянения

)соматические осложнения алкоголизма

)Ложные запои

)Социальная дезадаптация

Синдромальной оценки психического состояния:

Основные синдромы, присутствующие у больного - синдром зависимости от алкоголя и абстинентный синдром.

Этап болезни манифестный, так как у больного уже сформировались типичные для синдрома алкогольной зависимости и абстинентного синдрома симптомы (психическая и физическая зависимость от алкоголя, повышение толерантности к алкоголю, после прекращения приема алкоголя или резком снижении его дозы у больного отмечаются следующие симптомы: тремор рук, головные боли, нарушение сна, упадок сил, злобное настроение, боли в области сердца, повышена АД, эпизоды галлюцинаций.Течение болезни непрерывное, так как пациент употребляет алкоголь ежедневно непрерывно на протяжении 4 лет. Развитие болезни прогредиентное, степень прогрессирования высокая (развитие в короткие сроки).

На основании дифференциальной диагностики в рамках синдрома отмены с синдромом отмены при опийной наркомании, кокаиновой наркомании, каннабиоидной наркомании, барбитуровой наркомании.

Можно выставить диагноз: «Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности»

План дополнительного обследования