НА ФОНЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ:
НОРМА И ПАТОЛОГИЯ
Я.З.Зайдиева
Применение и приемлемость заместительной гормонотерапии (ЗГТ) значительно увеличились за последние годы в большинстве европейских стран и Америке, во многом благодаря пониманию со стороны врачей и женщин, что данная терапия обладает разносторонними положительными эффектами, а не только купирует ранние климактерические симптомы. Так, если в 1984 г. женщины в возрасте 50—56 лет использовали ЗГТ в 7% случаев, то в 1990 г. ее применяли 21% женщин, в 1996 г. — 35%, а в 1998 г. их число возросло до 46%. В настоящее время наибольшее число женщин, использующих ЗГТ, в США (49%). В европейских странах наблюдается значительная вариабельность назначения ЗГТ: чаще в Скандинавских странах (Швеция — 38%, Дания — 35%, Норвегия — 28%, Финляндия — 20%) и Англии (26%), реже — в Италии и Испании. Однако остается проблемным вопрос согласия женщин на длительный прием ЗГТ из-за возможных негативных реакций, возникающих при ее назначении без учета индивидуальных особенностей пациентов. В связи с этим для улучшения приемлемости ЗГТ очень важен индивидуальный подбор препаратов, имеющихся сегодня на рынке.
Факторы, определяющие выбор режима ЗГТ и пути введения препаратов, следующие: наличие интактной матки или гистерэктомии и показания к ней; фаза климактерия (пре-, пери- или постменопауза); доминирующие в клинической картине симптомы климактерических расстройств; ориентация женщин на менструальноподобную реакцию или на отсутствие ее на фоне ЗГТ.
При оценке закономерных кровотечений, возникающих на фоне ЗГТ, необходимо учитывать три независимых фактора: механизмы, вовлеченные в процесс возникновения маточного кровотечения; необходимость «защиты» эндометрия на фоне монотерапии эстрогенами с помощью прогестагенов; отношение женщин к кровотечению.
Слизистая оболочка матки имеет мезенхимальное происхождение и состоит из двух слоев: функционального и базаль-
Маточные кровотечения на фоне заместительной гормонотерапии: норма и патология 477
ного. В климактерии происходит постепенная атрофия функционального слоя эндометрия, но базальный слой сохраняет свои гормональные рецепторы, стероидогенные свойства, ферментативный аппарат, обладает памятью, пластичностью и регенеративными свойствами (даже после менопаузы), являясь органом-мишенью для половых гормонов. Хотя эта ткань является гормонозависимой, она обладает реальной автономией со своим ферментативным аппаратом и иммунной системой, способна к стероидбгенезу, вырабатывая на местном уровне не только эстрадиол и сульфат эстрона, андроге-ны и пролактин, но и простагландины, маркерные протеины, различные ростовые факторы (ЭФРФ, ИПФР-1 и 2 и их рецепторы, ТФР 1-а и 1-в,ЭФРС), густо снабжена сетью кровеносных сосудов.
Механизм действия экзогенных гормонов (эстрогенов, прогестагенов) на эндометрий в климактерии аналогичен эндогенному влиянию стероидных гормонов женщин премено-паузального возраста. Эстрогены оказывают свое действие путем прямого стимулирующего эффекта, связываясь с собственными рецепторами, и опосредованного — стимулируя ростовые факторы. Гистологически пролиферативный эффект характеризуется увеличением числа митозов в ядрах железистого эпителия, фибробластах и эндотелии сосудов. Про-лиферативное действие эстрогенов в эндометрии зависит от типа эстрогена и его уровня в плазме крови. В свою очередь уровень эстрадиола в крови зависит от дозы, пути введения и приемлемости эстрогенов, метаболизма их в печени (на который могут повлиять курение, масса тела, функция печени, прием лекарств), а также от функции яичников. Прогестаге-ны при наличии прогестерон-зависимых рецепторов, синтез которых стимулируют эстрогены, вызывают характерные изменения в эндометрии: подавляют синтез эстрогенных рецепторов; стимулируют синтез белка, связывающего инсули-ноподобный фактор роста; повышают синтез фермента 17р-дегидрогеназы, способствующего конверсии более активного эстрадиола в менее активный эстрон; снижают время нахождения эстрогенов в ядре клетки; регулируют процесс апоптоза.
В конце 70-х годов ретроспективными исследованиями было установлено, что длительная «неблокируемая» монотерапия эстрогенами увеличивает риск развития гиперплазии и рака эндометрия (RR=4). Добавление адекватных доз прогестагенов к терапии эстрогенами в течение 10—14 дней на цикл снижает этот риск. При этом крайне важным является