2017-11-01
142
1. Дата и время несчастного случая____________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ___________
количество полных часов от начала работы)__________________________
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –физического лица)
Наименование структурного подразделения _____________________________________
3. Организация, направившая работника_________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: __________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:__________________________________________________
фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
пол (мужской, женский)________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________
профессиональный статус ____________________________________________________
профессия (должность) _________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________,(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда________________
Вводный инструктаж ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/_________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
| Стажировка: с « | ” | 200 | г. по “ | ” | 200 | г. |
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | ” | 200 | г. по “ | ” | 200 | г. |
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая___________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другиесведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия _______________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _____________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _______________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:_______________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица____________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки__________________
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | |||
| (подписи) (дата) | (фамилии, инициалы) |
