Пациентки с многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭО. Многие из них получают длительную терапию Варфарином.
Пациенткам с многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):
Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы V
Начать профилактику НМГ в случае отсутствия предшествующей терапии Варфарином при подтверждении факта наступления беременности С
Заменить профилактику Варфарином на профилактику НМГ в случае предшествующей профилактики Варфарином при подтверждении факта наступления беременности в связи с его эмбрио- и фетотоксическим действием С
Начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности В
Проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. C
Наследственная тромбофилия
К наследственной тромбофилии высокого риска относится (Приложение 3):
|
|
• гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден);
• гомозиготная мутация протромбина G20210A;
• сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
• дефицит AT-III;
• дефицит протеина С;
• дефицит протеина S.
Другие полиморфизмы генов гемостаза, а также полиморфизмы фолатного цикла (мутации генаметилентетрагидрофолатредуктазы) не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Нёт достаточной доказательной базы о связи этих полиморфизмов с клинически значимым увеличением риска ВТЭО во время беременности.
Скорректированное отношение шансов ВТЭО с уровнем доказательности 2 составляет:
• 10—40 для гомозиготной мутации V фактора;
• 26 для гомозиготной мутации протромбина G20210A;
• 9-107 для сочетания гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
• 15-50 для дефицита AT-III.
Пациенткам с выявленной наследственной тромбофилией следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No.37а):
Оценку и стратификацию факторов риска в соответствии с видом тромбофилии, наличием или отсутствием семейного анамнеза или других факторов риска. С
В случае наличия наследственной тромбофилии высокого риска развития ВТЭО вне зависимости от наличия клинической симптоматики, а также других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при наличии других факторов риска (Приложение 2), начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности. В
В случае наличия наследственной тромбофилии высокого риска развития ВТЭО вне зависимости от наличия клинической симптоматики, а также других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при наличии других факторов риска (Приложение 2), проводить профилактику НМГна протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. С
В случае других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при отсутствии других факторов риска возможно ведение беременности без рутинного назначения НМГ. Однако профилактика НМГ должна быть обязательно назначена в послеродовом периоде. с