Стратегия и обходные маневры терапевтического вмешательств в случае панического расстройства с агорафобией

Часто случается, что если симптоматика существует в течение долгого периода, то к ней могут прибавиться дру­гие дополняющие ее симптомы (о формировании обсессивно-фобических расстройств см. главу 2).

Это происходит в случае пациентов, у которых на осно­вании агорафобического расстройства формируются при­ступы паники или наоборот.

Очевиден тот факт, что подобные сложные расстройства представляют собой сумму двух специфических форм фо­бических расстройств. Однако «целое не эквивалентно простой сумме составляющих его компонентов». Целое — это нечто другое, большее, нежели сумма компонентов. Биологи называют это «возникающей характеристикой».

Здесь мы имеем дело с особой перцептивно-реактивной системой, обладающей своими собственными особеннос­тями функционирования. Если применять в этих случаях протокол терапевтического вмешательства, не учитываю­щий данную специфику, то при этом достигаются мини­мальные результаты или наступает полное фиаско.

Из нашего опыта следует, что для действительного ре­шения подобных сложных проблем необходимо четко уяс­нить: «Какое из двух расстройств является основным?»

Если выясняется, что доминирует перцептивно-реактив­ная система, характерная для агорафобического расстрой­ства, то терапевтическое вмешательство фокусирует вни­мание на ломке замкнутого круга предпринятых пациен­том попыток решения проблемы. Проблема устойчиво поддерживается во времени и подпитывается двумя пред­принятыми пациентом попытками ее решения: избегани­ем опасных ситуаций и запросом помощи. Если же, наобо­рот, выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для панического расстройства, то в этом случае фокус вмешательства концентрируется на раз­рушении предпринятых попыток решения, поддерживаю­щих проблему и характерных для данного расстройства, а именно: обсессивном контроле за собственными реакция­ми и запросе помощи.

В случае сложных расстройств применяется протокол терапевтического вмешательства, представляющий собой своего рода «возникающую характеристику», полученную из сложения двух протоколов, представленных выше. На начальных стадиях терапевтического вмешательства вни­мание преимущественно заостряется на определении доми­нирующей перцептивно-реактивной системы. Диагностика осуществляется на основании реакции пациента на первые терапевтические маневры. Например: если после предпи­сания «вахтенного журнала» пациент приносит блокнот, заполненный детальными скрупулезными записями, то мы в этом случае имеем дело с перцептивно-реактивной систе­мой, основанной на контроле. В результате, терапевтичес­кое вмешательство отталкивается от гипотезы приступов паники как доминирующей системы.

Если же, наоборот, на то же самое предписание пациент реагирует, принося терапевту малое количество записей или не приносит совсем никаких записей, сообщая при этом, что у него в эти дни симптомы уменьшились, то мы в этом случае имеем дело с доминированием агорафобии. После опреде­ления доминирующей патологии применяем протокол, ха­рактерный для этого типа проблемы, вводя в него некото­рые маневры, направленные на аннулирование добавив­шейся симптоматики. При этом следует иметь ввиду, что радикальное решение проблемы может быть достигнуто только после реального изменения доминирующей перцеп­тивно-реактивной системы.