2017-11-30
474
| Дата рождения | день месяц год | Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||||
| Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||
| СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета, заполняется при наличии) | - | - | - | |||||||||||||||||||||||||||
| ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика, заполняется при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес регистрации | Индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес фактического проживания | Индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Место работы/ наименование учебного заведения | Московский педагогический государственный университет | |||||||||||||||||||||||||||||
| Подразделение | Должность/ Студент (учащийся) | Студент | ||||||||||||||||||||||||||||
| Домашний телефон | Служебный телефон | |||||||||||||||||||||||||||||
| Мобильный телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспорт гражданина РФ (Серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Реквизиты миграционной карты и документа, подтверждающего право пребывания (проживания) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства) | Серия Номер Выдан: Дата начала срока пребывания (проживания) Дата окончания срока пребывания (проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||
КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как держателя карты и запомните его
| Банк | Клиент |
Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:
(в целях соблюдения Банком ГПБ (АО) (далее – Банк) требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ):
1) имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения является территория США, 5) имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.
Примечание:
Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.
Определение налогового резидента США.
В соответствии с условиями Федерального закона № 173-ФЗ, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:
· Физическое лицо является гражданином США;
· Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 («Green Card»);
· Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».
