2017-11-30
284
Приступ может провоцироваться травмой, приемом алкоголя и некоторых лекарственных средств, погрешностями в диете, хирургической операцией. В течение нескольких часов интенсивность достигает своего пика, отчетливо проявляются признаки прогрессирующего воспаления, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела, увеличивается СОЭ.
Приступы подагры могут продолжаться в течение одного или двух дней или нескольких недель, но они купируются, как правило, спонтанно. Последствий не остается, и выздоровление кажется полным, т.е. наступает 3-я стадия – бессимтомная фаза, называемая мехкритическим периодом, в течение которого больной не предъявляет никаких жалоб. У 7% больных второго приступа вообще не наступает, а у 60% болезнь рецидивирует в течение года. Однако межкритический период может длиться до 10 лет и завершаться повторными приступами, каждый из которых становится более длительным, а ремиссии все менее полными. При последующих приступах в процесс вовлекается обычно несколько суставов, сами приступы становятся более тяжелыми, более продолжительными и сопровождаются лихорадкой.
|
|
|
У нелеченных больных скорость продукции урата превышает скорость его элиминации. В итоге в хрящах, синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопления кристаллов урата натрия. Падогрические отложения часто локализуются вдоль локтевой поверхности предплечья в виде выпячивания сумки локтевого сустава, по ходу ахиллова сухожилия, в области завитка и противозавитка ушной раковины. Они могут изъязвляться и выделять беловатую вязкую жидкость, богатую кристаллами урата натрия. Подагрические отложения редко инфицируются.
У 90 % больных с подагрическим артритом выявляется различная степень нарушения функции почек – нефропатия. До введения в практику гемодиализа
17—25 % больных подагрой умирали от почечной недостаточности.
Различают несколько типов повреждений почечной паренхимы:
1) уратная нефропатия, обусловленная отложением кристаллов урата натрия в интерстициальную ткань почек;
2) обструктивная нефропатия, обусловленная образованием кристаллов мочевой кислоты в собирательных канальцах, почечной лоханке или мочеточниках.
Факторы, способствующие образованию отложений урата в почках, неизвестны. Нефролитиаз встречается с частотой 1 – 2 случая на 1000 больных подагрой. Ведущим фактором, способствующим образованию мочекислых камней, служит повышенная экскреция мочевой кислоты. Гипеурикацидурия может быть результатом первичной подагры, врожденного нарушения метаболизма пуринов, приводящего к повышению продукции мочевой кислоты, миелопролиферативного заболевания и других неопластических процессов. Если экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 1100 мг/сутки, частота камнеобразования достигает 50%.
|
|
|
Образование мочекислых камней коррелирует также с гиперурикемией: при уровне мочевой кислоты 130 мг/л и выше частота камнеобразования достигает примерно 50%. Образованию мочекислых камней способствует чрезмерное закисление мочи; концентрированность мочи. Кристаллы мочевой кислоты могут служить ядром для образования кальциевых камней.
Принципы патогенетической профилактики и лечения больных с нарушением пуринового обмена. Поскольку острый подагрический артрит – это воспалительный процесс, то следует проводить противовоспалительное лечение, прежде всего колхицином (стабилизирует мембраны лизосом, подавляет хемотаксис и фагоцитоз, оказывает антимитотическое действие на нейтрофилы) до наступления облегчения состояния больного или появления побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (при внутривенном введении колхицина побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта не возникает). К числу побочных эффектов относятся: угнетение функции костного мозга, аллопеция, недостаточность печени, психическая депрессия, судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания. Из другиз противовоспалительных средств эффективны индометацин, фенилбутазон, напроксен, фенопрен. Препараты, стимулирующие экскрецию мочевой кислоты не эффективны, а аллопуринол при остром приступе подагры противопоказан.
При неэффективности или противопоказаниях к колхицину и нестероидным противовоспалительным средствам прибегают к системному (веутривенно или перорально) или местному (в сустав) введению глюкокортикоидов. Это лечение особенно целесообразно при невозможности использовать стандартную лекарственную схему.
Гиперурикемия, обусловленная частичной или полной недостаточностью гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (дефицит этого фермента уменьшает расход фосфорибозилпирофосфата, который накапливается в больших, чем в норме, концентрациях, ускоряя биосинтез пуринов de novo, что обусловливает гиперпродукцию мочевой кислоты), успешно поддается воздействию аллопуринола – ингибитора ксантиноксидазы, которая катализирует превращение ксантина и гипоксантина в мочевую кислоту.
Для уменьшения вероятности рецидива острого приступа рекомендуется:
- ежедневный профилактический прием колхицина или индометацина;
- контролируемое уменьшение массы тела у больных с ожирением;
- устранение ряда провоцирующих факторов (алкоголь);
- применение антигиперурикемических препаратов с целью поддержания уровня урата в сыворотке крови ниже 70 мг/л, т.е. в той минимальной концентрации, при которой урат насыщает внеклеточную жидкость. Урикозурические препараты (пробенид, сульфинпиразон) повышает почечную экскрецию уратов;
- ограничение потребления продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, бобы).
Гиперурикемию можно корригировать с помощью аллопуринола, ингибирующего ксантиноксидазу, и тем самым уменьшать синтез мочевой кислоты. С целью профилактики мочекислой нефропатии при бегают к водным нагрузкам и диуретикам, ощелачиванию (гидрокарбонат натрия) мочи, чтобы мочевая кислота превращалась в растворимый урат натрия, назначению аллопуринола.
Нарушения белкового состава плазмы крови
Патология растворимых белков (альбуминов и глобулинов) выражается в различных изменениях белкового состава плазмы крови (диспротеинемии). Диспротемнемия (disproteinaemia: + греч. haima – кровь) – нарушение нормального количественного соотношения между фракциями белков крови. Все случаи диспротеинемии делят на 2 формы: гиперпротеинемии и гипопротеинемии.
|
|
|
Гиперпротеинемия сопровождается повышением содержания белков в плазме крови (более 85 г/л). Она возникает как следствие:
1) компенсаторного синтеза глобулинов при нарушении синтеза альбумина, например, при хронических диффузных поражениях;
2) повышенного синтеза антител, фибриногена, С-реактивного белка, гаптоглобина, что наблюдается при инфекции, воспалении, некрозе и т.д.;
3) синтеза аномальных белков – парапротеинов, что характерно для плазмоцитомы, микроглобулинемии, криоглобулинемии и т.д.;
4) перехода в кровь клеточных белков.
Гиперпротеинемия может быть абсолютной (при миеломной болезни, хронических инфекциях, сопровождающихся гипергаммаглобулинемией, а также различных лимфопролиферативных состояниях) и относительной (при сгущении крови, обезвоживании организма).
Гипопротеинемия характеризуется снижением содержания белков в плазме крови (ниже 65 г/л). Возникает как при снижении поступления в организм, так и при уменьшении синтеза в нем белков (альбуминов и глобулинов), а также при их чрезмерном выделении с мочой — гиперпротеинурии [из-за повреждения почек (нарушение процессов фильтрации и реабсорбции) и мочевыделительных путей] либо при кровопотерях, геморрагиях, массивной экссудации и транссудации.
Диспротеинемия сопровождается изменением соотношения различных фракций белков как без изменения, так и с изменением содержания общего количества белков, например, увеличение или снижение альбумин/глобулинового коэффициента (А/Г-коэффициента), в норме составляющего (1,2–1,8):1. В условиях патологии наиболее часто развивается снижение А/Г-коэффициента как за счет уменьшения альбуминемии, так и за счет увеличения глобулинемии. Основными патогенетическими механизмами развития диспротеинемий являются изменение (ослабление, усиление, извращение) биосинтеза отдельных видов белка и изменение взаимоперехода белков из крови в ткани и из тканей в кровь. Например, при длительной алиментарной белковой недостаточности гипопротеинемия является критерием общего нарушения биосентеза белковых структур и в первую очередь альбумина. Дефицит альбумина сказывается на нарушении многих жизненно важных процессов в силу того, что альбумин способен:
|
|
|
а) связывать ионы кальция, регулируя тем самым уровень свободного и ионизированного кальция в крови, что имеет важное значение для процессов свертывания крови, возбудимости нервной системы, проницаемости сосудов;
б) связывать многие катионы и анионы и принимать, таким образом, участие в регуляции КОС, осуществлять защитную функцию при попадании в организм цинка, свинца, ртути путем связывания их и элиминации почками;
в) связывать билирубин, образующийся при распаде эритроцитов, и транспортировать его в печень;
г) транспортировать гормоны щитовидной железы, стероидные гормоны, свободные жирные кислоты, глюкокортикоиды;
д) связывать в клетках вещества, разобщающие окислитильное фосфорилирование (в том числе тироксин).
Гипоальбуминемия возникает при различных поражениях печени, осуществляющей, как известно, синтез альбумина: вирусных и токсических гепатитах, нарушении печеночного кровообращения (шок, ишемия и др.), циррозах. Следует помнить о том, что начальные стадии гипопротеинемии могут маскироваться переходом белка из экстраваскулярных пространств, а отчетливо выраженные гипопротеинемия и гипоальбуминемия свидетельствуют об истощении функциональных резервов белка в экстраваскулярных пространствах.
Гиперальбуминемия – редко встречающаяся в клинике форма патологии. Она характеризуется повышением онкотического давления крови, ОЦК, способности плазмы переносить различные неорганические и органические вещества и соединения.
Стойкие гиперальбуминемии как следствие аномалии биосинтеза белков становятся важнейшим патогенетическим фактором амилоидоза. Амилоид – сложный белок, в состав которого входят углеводные комплексы (гликопротеиды, мукополисахариды и глобулины, в основновном гамма – глобулины.
Увеличение количества α1- и α2-глобулинов отмечают при многих острых инфекционных и деструктивно-некротических заболеваниях, остром ревматизме, нефрозах, различных злокачественных опухолях, особенно при карциноме, и т.д.
Патология синтеза иммуноглобулинов может проявляться в трех вариантах:
1) недостаточность синтеза иммуноглобулинов (гипо- или агаммаглобулинемия);
2) избыточное образование гамма-глобулинов, что характерно для цирроза печени, ревматоидного артрита, некоторых опухолей;
3) извращение синтеза одного из компонентов, составляющих гамма-глобулины (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема).
При некоторых заболеваниях (подострый септический эндокардит, хронические нефропатии, узелковый периартериит) в сыворотке крови появляются белки, коагулирующие при сравнительно низких температурах. Их называют криоглобулинами. Если криоглобулины выпадают в осадок в диапазоне температуры тела, то они вызывают различные микроциркуляторные расстройства, что характерно для синдрома Рейно, крапивницы, акрогангрены и т. д.
Генетически обусловленные нарушения обмена белков
Большая часть аминокислот в организме связана в белках, значительно меньшая может выполнять функцию нейромедиаторов (глицин, гамма-аминомасляная кислота), служить предшественниками гормонов (фенилаланин, тирозин, триптофан, глицин), коферментов, пигментов, пуринов и пиримидинов.
Современные представления о врожденных болезнях метаболизма основываются на результатах изучения нарушений обмена аминокислот (см. табл. 1). В настоящее время известно более 70 врожденных аминоацидопатий. Каждое из этих нарушений встречается редко. Их частота колеблется от 1:10000 (фенилкетонурия) до 1:200 000 (алкаптонурия). При одних дефектах определяется избыток аминокислоты-предшественника, при других накапливаются продукты ее распада. Характер нарушения зависит от места ферментативного блока, обратимости реакций, протекающих выше поврежденного звена, и осуществления альтернативных путей «утечки» метаболитов.
Аминоацидопатиям свойственна биохимическая и генетическая гетерогенность: различают 4 формы гиперфенилаланинемии, 3 варианта гомоцистинурии, 5 типов метилмалоновой ацидемии. Клинические проявления многих аминоацидопатий можно предотвратить или ослабить при ранней диагностике и своевременном начале адекватного лечения: ограничения белка и аминокислот в диете, добавка витаминов. Вот почему среди новорожденных проводится скрининг на аминоацидопатии с использованием разнообразных химических и микробиологических методов и анализов крови или мочи. Кроме того, для диагностики врожденных нарушений обмена аминокислот используют:
- прямой ферментативный метод, используя экстракты лейкоцитов, эритроцитов, культуру фибробластов;
- ДНК-ДНК – блотгибридизацию с использованием культуры клеток амниотической жидкости.
К числу наиболее распространенных аминоацидопатий относится фенилкетонурия – одна из разновидностей гиперфенилаланинемии, обусловленной нарушением превращения фенилаланина в тирозин вследствие снижения активности фенилаланингидроксилазы. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно, широко распространен среди европеоидов и жителей Востока. В заметных количествах фенилаланингидроксилаза обнаружена только в печени и почках. Прямым следствием нарушения гидроксилирования фенилаланина является накопление его в крови и моче и снижение образования тирозина. Концентрация фенилаланина в плазме достигает уровня, достаточно высокого (более 200 мг/л) для активации альтернативных путей обмена с образованием фенилпирувата, фенилацетата, фениллактата и других производных, которые подвергаются почечному клиренсу и выводятся с мочой. Избыток фенилаланина в жидких средах организма тормозит всасывание в желудочно-кишечном тракте других аминокислот, а это лишает головной мозг других аминокислот, необходимых для синтеза белка, сопровождается нарушением образования или стабилизации полирибосом, снижением синтеза миелина и недостаточным синтезом норадреналина и серотонина.
Фенилаланин – конкурентный ингибитор тирозиназы, являющийся ключевым ферментом на пути синтеза меланина. Блокада этого пути наряду с уменьшением доступности предшественника меланина (тирозина) обусловливает недостаточную пигментацию волос и кожи.
У новорожденных никаких отклонений от нормы не отмечают, однако дети, оставленные без лечения с классической фенилкетонурией, отстают в развитии; у них прогрессируют нарушения функций головного мозга. Гиперактивность и судороги, прогрессирующая дисфункция головного мозга и базальных ганглиев обусловливают резкое отставание в психическом развитии, хорею, гипотензию, регидность мышц. Вследствие накопления фенилаланина появляется «мышиный» запах кожи, волос и мочи, склонность к гипопигментации и экземе. Несмотря на ранний диагноз и стадартное лечениеп дети погибают в первые несколько лет жизни от вторичной инфекции.
У новорожденного содержание фенилаланина в плазме может быть в пределах нормы при всех 4 типах гиперфенилаланинемии, но после начала кормления белком уровень фенилаланина в крови быстро увеличивается и уже обычно на 4-й день превышает норму.
Классическую фенилкетонурию можно диагностировать пренатально по полиморфизму длины рестриктивных фрагментов, идентифицированному с помощью ДНК-ДНК-блотгибридизации, и после рождения ребенка по определению концентрации фенилаланина в крови по методу Гутри (ингибирование роста бактерий).
Резкое нарушение катаболизма тирозина вследствие недостаточности фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты обусловливает развитие алкаптонурии (алкаптон – окрашенный полимер продуктов окисления гомогентизиновой кислоты). Дефект этого фермента вызывает повышенную экскрецию гомогентизиновой кислоты с мочой и накопление окисленной гомогентизиновой кислоты в соединительной ткани (охроноз). Со временем охроноз обусловливает развитие дегенеративного артрита.
Гомогентизиновая кислота – это промежуточный продукт превращения тирозина в фумарат и ацетоацетат. При снижении активности оксидазы гомогентизиновой кислоты в печени и почках нарушается раскрытие фенольного кольца тирозина с образованием малеилацетоуксусной кислоты. Вследствие этого в жидких средах и клетках организма накапливается гомогентизиновая кислота. Эта кислота и особенно ее окисленные полимеры связываются коллагеном, что приводит к усилению накопления серого или сине-черного пигмента (охроноз) с развитием дистрофических изменений в хрящах, межпозвоночных дисках и других соединительнотканных образованиях. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно.
Алкаптонурия может оставаться нераспознанной вплоть до развития дистрофических повреждений суставов. Такие симптомы, как способность мочи больных темнеть при стоянии и легкое изменение окраски склер и ушных раковин, долгое время могут оказываться незамеченными, хотя это самые ранние внешние признаки заболевания. Затем появляются очаги серо-коричневой пигментации склер и генерализованное потемнение ушных раковин, противозавитка и завитка. Ушные хрящи фрагментируются и утолщаются. Появляется охронозный артрит с болевыми симтомами и тугоподвижностью, особенно в тазобедренных, коленных и плечевых суставах.
Аминокислота тирозин, поступающая с белками пищи и образующующаяся из фенилаланина, может превращаться:
1) в фенилпируват после переаминирования с альфа-кетоглютаратом, окисление которого приводит к образованию гомогентизиновой кислоты; последняя окисляясь, превращается в фумаровую, затем ацетоуксусную кислоту, которая включается в цикл Кребса;
2) ДОФА (n-диоксифенилаланин) при участии тирозиназы в норадреналин и меланин;
3) в тетра- и трийодтиронин после йодирования;
4) подвергаться декарбоксилированию.
Нарушение различных стадий окислительного превращения тирозина при участии тирозиназы и, следовательно, образование из него меланина обусловливает развитие альбинизма. Задержка окисления тирозина на стадии оксифенилпировиноградной кислоты (при недостатке витамина С и поражении печени) индуцирует тирозиноз, который проявляется в повышенной экскреции с мочой оксифенилпирувата.
Межуточный обмен триптофана характеризуется тем, что он сравнительно мало вовлекается в реакции переаминирования и дезаминирования. Большая часть триптофана превращается в никотиновую кислоту (витамин РР), и на этом этапе образуется ряд промежуточных продуктов: кинурении, ксантуреновая кислота, оксиантраниловая кислота и другие. Повышение их концентрации в крови оказывает общее токсическое действие; ксантуреновая кислота нарушает образование инсулина. Патология обмена триптофана может быть связана с недостаточностью специфических ферментов, коферментов и витамина В6, участвующих в его обмене, а также при очаговых и диффузных поражениях печени, при инфекционных заболеваниях, при лечении противотуберкулезными препаратами.
Своеобразным нарушением обмена аминокислот является аминоацидурия – повышенноен их выделение с мочой. Причины аминоацидурии: нарушение дезаминирования аминокислот при поражении печени и нарушение реабсорбции аминокислот в почечных канальцах при поражении почек.
При острой дистрофии печени или терминальной стадии цирроза потеря с мочой аминокислот весьма значительна. Аминоацидурия возникает и при других патологических процессах (кахексия, обширные травмы, мышечная атрофия, гипертиреоз), течение характеризуется усиленным распадом тканевых белков и увеличением содержания аминокислот в крови.
Иногда в моче отмечается увеличенное содержание цистина – цистинурия как врожденная аномалия обмена, для которой характерно образование цистиновых камней в мочевыводящих путях. Более тяжелое нарушение обмена цистина – цистиноз, который сопровождается общей аминноацидурией, отложением кристаллов цистина в тканях и характеризуется ранним летальныи исходом.
В целом, в основе нарушения межуточного обмена аминокислот лежит патология ферментативных систем (врожденные аномалии синтеза ферментов, общая белковая недостаточность, дистрофические процессы) или недостаточность тех или иных витаминов, гипоксия, сдвиг рН и др.
Патофизиологическое значение нарушений межуточного звена белкового обмена состоит в том, что при этих нарушениях появляются токсические продукты обмена и нарушаются количественные соотношения между аминокислотами, что в конечном итоге создает условия для нарушения процессов синтеза белка, образования и экскреции конечных продуктов белкового обмена.
4.6. Нарушение углеводного обмена
Биологическая роль углеводов определяется энергетической функцией. Уровень глюкозы в крови составляет 3,3-5,5 ммоль/л (60-100 мг%) и является важнейшей гомеостатической константой организма. Особенно чувствительной к понижению уровня глюкозы в крови (гипогликемия) является ЦНС. Незначительная гипогликемия проявляется общей слабостью и быстрой утомляемостью. При снижении уровня глюкозы в крови до 2,2-1,7 ммоль/л (40-30 мг%) развиваются судороги, бред, потеря сознания, а также вегетативные реакции: усиленное потоотделение, изменение просвета кожных сосудов и др. Это состояние получило название «гипогликемическая кома». Введение в кровь глюкозы быстро устраняет данные расстройства.
Нарушения углеводного обмена
1. Нарушения гидролиза и всасывания углеводов
Всасывание углеводов нарушается при недостаточности амилолитических ферментов желудочно-кишечного тракта (амилаза панкреатического сока и др.). При этом поступающие с пищей углеводы не расщепляются до моносахаридов и не всасываются. Развивается углеводное голодание.
Причины нарушения углеводного обмена, вследствие нарушения гидролиза и всасывания углеводов:
- гипоксия
- нарушение функций печени - нарушение образования гликогена из молочной кислоты - ацидоз (гиперлакцидемия).
- гиповитаминоз В1.
2. Нарушения синтеза и расщепления гликогена
Синтез гликогена может изменяться в сторону патологического усиления или снижения.
Снижение синтеза гликогена происходит при воспалительных процессах в печени - гепатитах, в ходе которых нарушается ее гликоген образовательная функция.
При недостатке гликогена тканевая энергетика переключается на жировой и белковый обмены. Образование энергии за счет окисления жира требует много кислорода; в противном случае в избытке накапливаются кетоновые тела и наступает интоксикация. Образование же энергии за счет белков ведет к потере пластического материала.
Гликогеноз - нарушение обмена гликогена, сопровождающееся патологическим накоплением гликогена в органах.
Болезнь Гирке - гликогеноз, обусловленный врожденным недостатком глюкозо-6-фосфатазы - фермента, содержащегося в клетках печени и почек. Глюкозо-6-фосфатаза отщепляет свободную глюкозу от глюкозо-6-фосфата, что делает возможным трансмембранный переход глюкозы из клеток этих органов в кровь. При недостаточности глюкозо-6-фосфатазы глюкоза задерживается внутри клеток. Развивается гипогликемия. В почках и печени накапливается гликоген, что ведет к увеличению этих органов. Происходит перераспределение гликогена внутри клетки в сторону значительного накопления его в ядре. Возрастает содержание в крови молочной кислоты, в которую усиленно переходит глюкозо-6-фосфат. Развивается ацидоз. Организм страдает от углеводного голодания.
К нарушению промежуточного обмена углеводов могут привести:
1. Гипоксические состояния (например, при недостаточности дыхания или кровообращения, при анемиях и др.), анаэробная фаза превращения углеводов преобладает над аэробной фазой. Происходит избыточное накопление в тканях и крови молочной и пировиноградной кислот. Содержание молочной кислоты в крови возрастает в несколько раз. Возникает ацидоз. Нарушаются ферментативные процессы. Снижается образование АТФ.
2. Расстройства функции печени, где в норме часть молочной кислоты ресинтезируется в глюкозу и гликоген. При поражении печени этот ресинтез нарушается. Развиваются гиперлакцидемия и ацидоз.
3. Гиповитаминоз В1. Нарушается окисление пировиноградной кислоты, так как витамин B1 входит в состав кофермента, участвующего в этом процессе. Пировиноградная кислота накапливается в избытке и частично переходит в молочную кислоту, содержание которой также возрастает.
Гипергликемия - повышение уровня сахара крови выше нормального. В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды гипергликемий:
1. Алиментарная гипергликемия. Развивается при приеме больших количеств сахара. Этот вид гипергликемии используют для оценки состояния углеводного обмена (так называемая сахарная нагрузка). У здорового человека после одномоментного приема 100—150 г сахара содержание глюкозы в крови нарастает, достигая максимума — 1,5—1,7 г/л (150—170 мг% или 8,3—9,4 ммоль/л) через 30—45 мин. Затем уровень сахара крови начинает падать и через 2 ч снижается до нормы (0,8—1,2 г/л или 120мг%), а через 3 ч оказывается даже несколько сниженным.
2. Эмоциональная гипергликемия. При резком преобладании в коре головного мозга раздражительного процесса над тормозным возбуждение иррадиирует на нижележащие отделы центральной нервной системы. Поток импульсов по симпатическим путям, направляясь к печени, усиливает в ней распад гликогена и тормозит переход углеводов в жир. Одновременно возбуждение воздействует через гипоталамические центры и симпатическую нервную систему на надпочечники. Происходит выброс в кровь больших количеств адреналина, стимулирующего гликогенолиз.
3. Гормональные гипергликемии. Возникают при нарушении функции эндокринных желез, гормоны которых участвуют в регуляции углеводного обмена. Например, гипергликемия развивается при повышении продукции глюкагона - гормона α-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, который, активируя фосфорилазу печени, способствует гликогенолизу. Сходным действием обладает адреналин. К гипергликемии ведет избыток глюкокортикоидов (стимулируют глюконеогенез и тормозят гексокиназу) и соматотропного гормона гипофиза (тормозит синтез гликогена, способствует образованию ингибитора гексокиназы и активирует инсулиназу печени).
4. Гипергликемии при некоторых видах наркоза. При эфирном и морфинном наркозах происходит возбуждение симпатических центров и выход адреналина из надпочечников; при хлороформном наркозе к этому присоединяется нарушение гликогенообразовательной функции печени.
5. Гипергликемия при недостаточности инсулина является наиболее стойкой и выраженной. Ее воспроизводят в эксперименте путем удаления поджелудочной железы. Однако при этом дефицит инсулина сочетается с тяжелым расстройством пищеварения. Поэтому более совершенной экспериментальной моделью инсулиновой недостаточности является недостаточность, вызванная введением аллоксана (C4H2N2O4), который блокирует SH-группы. В β-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы, где запасы SH-групп невелики, быстро наступает их дефицит и инсулин становится неактивным.
Экспериментальную недостаточность инсулина можно вызвать дитизоном, блокирующим цинк в β-клетках островков Лангерганса, что ведет к нарушению образования гранул из молекул инсулина и его депонирования. Кроме того, в β-клетках образуется дитизонат цинка, который повреждает молекулы инсулина.
Недостаточность инсулина может быть панкреатической и внепанкреатической. Оба эти вида инсулиновой недостаточности могут вызвать сахарный диабет (diabetes mellitus).
6. Панкреатическая инсулиновая недостаточность
Развивается при разрушении поджелудочной железы опухолями, туберкулезным или сифилитическим процессом, при острых воспалительно-дегенеративных процессах в поджелудочной железе - панкреатитах. В этих случаях нарушаются все функции поджелудочной железы, в том числе и способность вырабатывать инсулин. После панкреатита в 16-18% случаев развивается инсулиновая недостаточность в связи с избыточным разрастанием соединительной ткани, которая как бы «замуровывает» β-клетки, что нарушает их снабжение кислородом.
К инсулиновой недостаточности ведет местная гипоксия островков Лангерганса (атеросклероз, спазм сосудов), где в норме очень интенсивное кровообращение. При этом дисульфидные группы в инсулине переходят в сульфгидрильные и он становится неактивным (не оказывает гипогликемического эффекта).
Предполагают, что причиной инсулиновой недостаточности может послужить образование в организме при нарушении пуринового обмена аллоксана, близкого по структуре к мочевой кислоте (уреид мезоксалевой кислоты).
Инсулярный аппарат может истощаться после предварительного повышения функции, например, при излишнем употреблении в пищу легкоусвояемых углеводов, вызывающих гипергликемию, при переедании.
В развитии панкреатической инсулиновой недостаточности важная роль принадлежит исходной наследственной неполноценности инсулярного аппарата.
7. Внепанкреатическая инсулиновая недостаточность
Этот тип недостаточности может развиться при повышенной активности инсулиназы - фермента, расщепляющего инсулин и образующегося в печени к началу полового созревания.
К недостаточности инсулина могут привести хронические воспалительные процессы, при которых в кровь поступает много протеолитических ферментов, разрушающих инсулин.
Избыток гидрокортизона, тормозящего гексокиназу, снижает действие инсулина. Активность инсулина снижается при избытке в крови неэстерифицированных жирных кислот, которые оказывают на него непосредственное тормозящее влияние.
