N | " | " | г. |
Представитель застройщика или заказчика | |||||||
(должность, фамилия, инициалы) | |||||||
Представитель лица, осуществляющего строительство | |||||||
(должность, фамилия, инициалы) | |||||||
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного | |||||||
контроля | |||||||
(должность, фамилия, инициалы) | |||||||
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации | |||||||
(должность, фамилия, инициалы) | |||||||
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки | |||||||
сетей инженерно-технического обеспечения | |||||||
(должность, фамилия, инициалы) | |||||||
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно- | |||||||
технического обеспечения: | |||||||
(должность, фамилия, инициалы) | |||||||
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: | |||||||
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) | |||||||
составили настоящий акт о нижеследующем: | |||||||
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно- | |||||||
технического обеспечения | |||||||
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения) | |||||||
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной | |||||||
документации | |||||||
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, | |||||||
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) | |||||||
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям | |||||||
инженерно-технического обеспечения предоставлены | |||||||
(номер и дата технических условий, | |||||||
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) | |||||||
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения | |||||||
применены | |||||||
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на | |||||||
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) | |||||||
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность | |||||||
участков сетей инженерно-технического обеспечения | |||||||
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) | |||||||
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: | |||||||
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического | |||||||
обеспечения | |||||||
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) | |||||||
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных | |||||||
работ, проведенных в процессе строительного контроля | |||||||
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) | |||||||
в) технические условия | |||||||
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) | |||||||
7. Проведены необходимые испытания и опробования | |||||||
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов) | |||||||
8. Даты: | начала работ | " | " | г. | ||||||
окончания работ | " | " | г. |
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми | |
актами | |
(указываются наименование, статьи | |
(пункты) технического регламента (норм и правил), | |
иных нормативных правовых актов, | |
разделы проектной документации) | |
Дополнительные сведения | ||||||||||
Акт составлен в | экземплярах. | |||||||||
Приложения: | ||||||||||
Представитель застройщика или заказчика | ||||||||||
(должность, фамилия, инициалы, подпись) | ||||||||||
Представитель лица, осуществляющего строительство | ||||||||||
(должность, фамилия, инициалы, подпись) | ||||||||||
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного | ||||||||||
контроля | ||||||||||
(должность, фамилия, инициалы, подпись) | ||||||||||
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации | ||||||||||
(должность, фамилия, инициалы, подпись) | ||||||||||
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей | ||||||||||
инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию | ||||||||||
(должность, фамилия, инициалы, подпись) | ||||||||||
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно- | ||||||||||
технического обеспечения: | ||||||||||
(должность, фамилия, инициалы, подпись) | ||||||||||
Представители иных лиц: | |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) | |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) | |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |