Требования к заполнению документации к сестринскому процессу

Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

Медицинские документы должны: 1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения; 2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного; 3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно; 4) обеспечивать "защиту" медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков; 5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно; 6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний; 7) не допускать сокращений; 8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями