Дифференциальная диагностика. Алгоритмы действий врача

Алгоритмы действий врача

Cлужбы скорой медицинской помощи

Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург

Г.

Авторский коллектив:

В.В.Афанасьев д.м.н, профессор.

Ф.И. Бидерман к.м.н

Ф.Б. Бичун к.м.н.

А.А. Бойков д.м.н.,

К.В. Вершинин

А. М. Гусаров

А.К. Дулаев д.м.н, профессор.

А.Л. Егоров к.м.н.,

А.В. Емельянов

Л.Э. Ельчинская

В.А. Жуков к.м.н.

Д.В. Зайцев

В.В. Иванов к.м.н

С.А. Климанцев к.м.н, доцент

К.М. Крылов д.м.н, профессор.

В.Н. Лапшин д.м.н.

В.Е. Марусанов д.м.н, профессор

Ю.М. Михайлов к.м.н.

В.А. Михайлович д.м.н, профессор

Т.П. Мишина д.м.н

Б.В. Монахов к.м.н.

В.В. Руксин д.м.н, профессор.

Н.Н. Рухляда д.м.н, профессор.

С.Б. Силявин к.м.н,

Н.И. Случек к.м.н

В.В. Сорока д.м.н.,

А.Г. Софронов д.м.н, профессор.

В.В.Стожаров, д.м.н, профессор

А.З. Ханин к.м.н.

Э.Г. Цветков к.м.н.

Е.А. Чикин к.м.н.

В.М. Шайтор д.м.н, доцент.

В.В. Шепелевич к.м.н

В.В. Шилов д.м.н, профессор.

С.А. Шляпников д.м.н, профессор.

СОДЕРЖАНИЕ

              Введение     Список сокращений     Часть I. Оказание скорой медицинской помощи взрослым пациентам     1. Острая дыхательная недостаточность…………………….....     2. Внезапная смерть (ФЖ)……………………………………….     3. Асистолия. ……………………………………………………     4. Электрическая активность без пульса……………………….     5. Травматический шок………………………………………….     6. Гиповолемический шок……………………………………….     7. Ожоги ………………………………………………………….     8. Ожоговый шок…………………………………………………     9. Термоингаляционная травма…………………………………     10. Перегревание………………………………………………….     11. Переохлаждение………………………………………………     12. Отморожение…………………………………………………..     13. Поражение электрическим током…………………………….     14. Странгуляционная асфиксия………………………………….     15. Утопление………………………………………………………     16. Синдром длительного сдавления……………………………..     17. Неотложная помощь при повышении артериального дав- ления……………………………………………………………         18. Острый коронарный синдром ………………………………..     19. Тахиаритмии…………………………………………………..     20. Брадиаритмии………………………………………………….     21. Истинный кардиогенный шок………………………………...     22. Отек легких…………………………………………………….     23. ТЭЛА…………………………………………………………...     24. Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов…………………...     25. Аневризма брюшной аорты …………………………………..     26. Тромбоз и эмболия крупных артерий………………………..     27. Острое нарушение мозгового кровообращения……………..     28. Судорожный синдром…………………………………………     29. Миастения. Миастенический и холинэргический кризы…...     30. Черепно-мозговая травма (неотложные состояния)………...     31. Черепно-мозговая травма (неотложные состояния) продолжение……………………………………………………….         32. Спинальная травма……………………………………………     33. Сочетанная травма……………………………………………     34. Анафилактический шок……………………………………….     35. Крапивница. Отек Квинке…………………………………….     36. Синдром Лайелла……………………………………………...     37. Диабетическая кома (гипергликемическая)………………….     38. Гипогликемическое состояние………………………………..     39. Септический шок………………………………………………     40. Пневмония……………………………………………………...     41. Бронхиальная астма……………………………………………     42. Алкогольный абстинентный синдром………………………..     43. Медиаторные синдромы………………………………………     44. Острые отравления…………………………………………….     45. Отравления препаратами стимулирующего действия. Отравления антидепрессантами…………………………………         46. Отравления психостимуляторами……………………………     47. Отравления препаратами угнетающего (депримирующего) действия. Отравления антигистаминными средствами, холинолитиками и нейролептиками………………………….             48. Отравления барбитуратами…………………………………...     49. Отравления транквилизаторами………………………………     50. Отравления этанолом………………………………………….     51. Отравления токсическими спиртами…………………………     52. Отравления ФОС………………………………………………     53. Отравления хлорированными углеводородами……………..     54. Отравления клофелином………………………………………     55. Укусы змей……………………………………………………..     56. Стеноз гортани…………………………………………………     57. Паратонзиллит. Заглоточный абсцесс. Гортанный абсцесс. Флегмонозный ларингит………………………………………         58. Носовое кровотечение…………………………………………     59. Фурункул носа. Синусит………………………………………     60. Острый средний отит………………………………………….     61. Эктопическая беременность. Аборт………………………….     62. Преэклампсия, эклампсия…………………………………….     63. Роды…………………………………………………………….     64. Выпадение пуповины и мелких частей плода……………….     65. Кровотечение в послеродовой период……………………….     66. Кровотечение маточное (гинекологическое) ………………..     67. Плотное прикрепление (приращение) плаценты……………     68. Предлежание плаценты ……………………………………….     69. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты..     70. Разрыв матки…………………………………………………...     71. Пельвиоперитонит…………………………………………….     72. Апоплексия яичника ………………………………………….     73. Перекрут ножки кистомы яичника…………………………...     74. Острый живот………………………………………………….     75. Острые психотические состояния…………………………….     76. Алкогольный делирий…………………………………………     77. Онейроид……………………………………………………….     78. Сумеречные расстройства сознания………………………….     79. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике………….     80. Фебрильная шизофрения……………………………………...     81. Злокачественный нейролептический синдром. …………….     82. Пароксизмальный экстрапирамидный синдром……………     83. Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие непосредственную физическую угрозу для больного………………………………………………………             84. Психические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжелыми соматическими заболеваниями…………………..         85. Тяжелые контузии и ранения глаза. …………………………     86. Прободные ранения глаза…………………………………….     87. Острые воспалительные заболевания вспомогательных органов глаза и глазницы…………………………………….         88. Абсцесс и флегмона глазницы……………………………….     89. Острый приступ глаукомы……………………………………     Часть II. Оказание скорой медицинской помощи детям     90. Диагностика угрожающих состояний у детей на ДГЭ……     91. Классификация степеней оценки риска транспортировки…     92. Суммарная оценка степени тяжести на основе семиотики угрожающих состояний у детей………………………………         93. Нарушения сознания…………………………………………..     94. Дифференциальный диагноз причин коматозных состояний у детей на ДГЭ…………………………………………………         95. Судорожный синдром ………………………………………     96. Лихорадка ……………………………………………………     97. Острая дыхательная недостаточность………………………     98. Острая бронхиальная обструкция …………………………..     99. Острые аллергические реакции……………………………..     100.Острый стенозирующий ларинготрахеит…………………..     101.Инородное тело верхних дыхательных путей………………     102.Менингококковая инфекция…………………………………     103.Терапия инфекционно-токсического шока………………….     104.Острые кишечные инфекции…………………………………     105.Боль в животе………………………………………………….     Часть III. Основные принципы тактических решений при оказании экстренной медицинской помощи     106.Тактика общения с пациентом и его окружением…………     107. Действия при обследовании пациента………………………     108. Принятие решения о дальнейшем лечении………………….     109. Тактика врача в случае смерти пациента…………………. 110. Основные принципы транспортировки больных и постра давших………………………………………………………...             111. Взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями. Вызов специализированной бригады………………….         112. Тактика при катастрофах и массовых несчастных случаях с большим числом пострадавших ………………………………...     113. Тактика при микросоциальных конфликтах………………     Литература……………………………………………………...                        

 

Введение

Настоящие алгоритмы предназначены для врачей линейных бригад скорой медицинской помощи.

Необходимость их разработки продиктована следующими обстоятельствами.

Во-первых, рекомендации, опубликованные в различных учебниках, справочниках, пособиях и руководствах по скорой медицинской помощи, весьма важные для совершенствования знаний врача скорой медицинской помощи, не всегда и не по всем позициям дают возможность врачу в условиях дефицита времени сконцентрировать свое внимание на последовательности действий в критической ситуации при оказании помощи больным и пострадавшим.

Во-вторых, утвержденные Минздравсоцразвития медико-экономические стандарты хороши для планирования деятельности станции скорой медицинской помощи, но не для повседневной работы выездных бригад.

В-третьих, в критической ситуации у врача скорой медицинской помощи чаще всего нет времени, да и технической возможности, при необходимости посоветоваться с коллегами. Вызов в помощь специализированной бригады в этом случае не означает, что до ее приезда врач не должен оказывать помощь, необходимую для поддержания жизненно важных функций.

В-четвертых, на догоспитальном этапе средства для диагностики ограничены, невозможно назначить дополнительные исследования, часто также невозможно выяснить анамнез.

Алгоритм оказания скорой медицинской помощи при заболевании или повреждении требует от врача четкости исполнения и позволяет эффективно контролировать качество оказания помощи.

В основу предлагаемых алгоритмов действий врача службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга легли работы кафедры неотложной медицины СПбМАПО, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и опыт сотрудников Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи.

Данная работа состоит из 3 частей. Первая часть посвящена оказанию скорой медицинской помощи взрослым, вторая – детям, третья – основным принципам тактических решений при оказании скорой медицинской помощи и четвертая – некоторым манипуляциям.

Авторы благодарны сотрудникам кафедры неотложной медицины СПбМАПО, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи, принимавшим участие в работе по созданию данного пособия для врачей скорой медицинской помощи.

Замечания, предложения и отзывы просим направлять по
адресу:

 

191023, Санкт-Петербург, Малая Садовая ул., 1. СПб ГУЗ ГССМП

(812) 595-80-58

(812) 571-06-12 факс

E-mail: gorsmp@sp.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

АВ – атриовентрикулярный (ая)

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АТФ – аденозин трифосфат

БАБ – бета-адреноблокаторы

ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких

ВДП – верхние дыхательные пути

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания

ГК – гипертонический криз

ГНИИ ДИ – государственный научно-исследовательский институт детских инфекций

ДГЭ – догоспитальный этап (оказания медицинской помощи)

ДКПН – диагностичекий консультативный пост нейрореаниматолога

ДН – дыхательная недостаточность

ДФ – дефибрилляция

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗМС – закрытый массаж сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МАС – Морганьи-Адам-Стокс (синдром)

МКС – макросоциальный конфликт

НГК – неосложненный гипертонический криз

ОГК – осложненный гипертонический криз

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОКС – острый коронарный синдром

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПИТ – палата интенсивной терапии

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПСАК – паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние

СА- синуаурикулярный (ая)

САД – систолическое артериальное давление

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СГМ – сотрясение головного мозга

СЛР – сердечно-легочная реанимация

СМП – скорая медицинская помощь

СОБО – синдром острой бронхиальной обструкции

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИСС – токсикологическая информационно-справочная служба

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УГМ – ушиб головного мозга

УС – угрожающее состояние

ФБ – фельдшерская бригада

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФОС – фосфоорганические соединения

ЦЛО – центр лечения отравлений

ЦНС – центральная нервная система

ЦС – центральная станция

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧС – чрезвычайная ситуация

ЧСЖ – частота сокращения желудочков

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШИАГ – шоковый индекс Альговера-Грубера

ЭАБП – электрическая активность без пульса

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКС – электрокардиостимуляция

ЭОС – электрическая ось сердца

SpO₂ – сатурация О₂

 

ЧАСТЬ I. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ

1. ПРОТОКОЛ: ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2. ПРОТОКОЛ: ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика.Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.   Дифференциальная диагностика В процессе проведения СЛР — по ЭКГ: фибрилляция желудочков (более чем в 80 % случаев), асистолия или электрическая активность без пульса (ЭАБП). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР. Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания ― однократное тоническое сокращение скелетных мышц ― нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная. Примечание При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса энергия первого разряда от 150 до 200 Дж. Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Все лекарственные средства во время СЛР вводить в/венно быстро. При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии венозного доступа адреналин 2-3 мг можно вводить в трахею в 10 мл воды для инъекций, но не изотонического раствора натрия хлорида. Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной сердечно-легочной реанимации или транспортировке.

 

 

3. протокол: АСИСТОЛИЯ

 

 

 

 

 

 

4. протокол: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БЕЗ ПУЛЬСА

 

 

 

 

 

5. ПРОТОКОЛ: ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

	Травматический шок – жизнеугрожающее состояние, характеризующееся нарушением витальных функций, возникающее в ответ на чрезмерное травматическое воздействие. В основе травматического шока лежат: снижение ОЦК на 30% и более (внешняя и/или внутренняя кровопотеря) и болевой синдром. Основными современными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями на догоспитальном этапе являются: · приоритет синдромальной диагностики и терапии над нозоморфологическим; · оказание неотложной медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки, устранение угрожающих жизни состояний на месте; · реаниматологическая поддержка во время транспортировки; · быстрая доставка пострадавшего с шоком непосредственно в противошоковую операционную многопрофильного специализированного стационара скорой помощи с упреждающим оповещением его дежурной бригады; · необходимость соблюдения правила «золотого часа». Классификация степени тяжести травматического шока по Keith Степень тяжести шока Уровень систолич. АД, мм рт.ст. Частота пульса в 1мин. Индекс Allgower Объём Кровопотери (примерный) I легкая 100 – 90 80 – 90 0,8 1 литр II ср. тяжести 85 – 75 90 – 110 0,9 – 1,2 1-1,5 литра III тяжёлая 70 и менее 120 и более 1,3 и более 2 л. и более   · Определение шокового индекса может быть некорректным при систолическом АД ниже 50 мм рт.ст., при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся брадикардией, при нарушениях сердечного ритма, у лиц с повышенным уровнем «рабочего АД». В этих ситуациях целесообразно опираться не только на уровень систолического АД, но и на объем травматических повреждений. · При шоке требуется немедленное начало проведения интенсивной терапии. · Наличие у пострадавшего признаков травматического шока II-III степени является показанием для вызова реанимационной бригады СМП. Вызывающая бригада СМП должна, начав оказывать помощь, под руководством диспетчера «03» двигаться навстречу с реанимационной бригадой. · Использование вазопрессоров (допамин) при травматическом шоке без восполненной кровопотери считается грубой лечебной ошибкой. Использование вазопрессоров возможно только в случае невозможности стабилизации АД при помощи инфузионной терапии.

6. ПРОТОКОЛ: ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

	Гиповолемический шок – жизнеугрожающее состояние, характеризующееся нарушением витальных функций в результате снижения объема циркулирующей крови на 30% и более.

Классификация

· Геморрагический шок – развивается в результате кровотечения (наружное, внутреннее) с потерей всех компонентов крови.

· Дегидратационный шок – развивается в результате потери жидкости организмом при инфекционных заболеваниях, обширных ожогах, отравлениях. Возможно три варианта развития дегидратации: гипертонический, изотонический, гипотонический.

Дегидратация сопровождается потерей жидкости и/или электролитов крови при сохранении клеточных элементов и белков крови.

· Изотоническая (нормоосмоляльная) дегидратация – потеря плазмы крови

· Гипертоническая (гиперосмоляльная) дегидратация – потеря свободной от электролитов воды при водном голодании, гипервентиляции, лихорадке, ожогах, полиурической стадия ОПН, хроническом пиелонефрите, сахарном и несахарном диабете.

· Гипотоническая (гипоосмоляльная) дегидратация – характеризуется преобладанием недостатка в организме электролитов, что обусловливает снижение осмоляльности внеклеточной жидкости.

Диагностика

Шоковый индекс Альговера-Грубера

	Норма	I степень	II степень	III степень
Частота сердечных сокращений				>120
Систолическое АД				<80
ШИАГ	0,5		1,5	>1,5
Объем кровопотери	0,5-1 л	1-1,5 л	1,5-2 л	> 2 л

· Определение ШИ может быть некорректным при сист. АД ниже 50 мм рт. ст

· При шоке требуется немедленное начало проведения интенсивной терапии.

· Наличие у пострадавшего признаков шока II-III степени является показанием для вызова реанимационной бригады СМП. Вызывающая бригада СМП должна начав оказывать помощь, под руководством диспетчера «03» двигаться на встречу с реанимационной бригадой.

· Использование вазопрессоров (дофамин) при гиповолемии без восполненного ОЦК считается грубой лечебной ошибкой. Использование вазопрессоров возможно только в случае невозможности стабилизации АД при помощи инфузионной терапии.

             

7. ПРОТОКОЛ: ОЖОГИ

8. ПРОТОКОЛ: ОЖОГОВЫЙ ШОК

Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи. Диагностика В отличие от шока травматического ожоговый шок не может быть рано диагностирован только на основании определения АД и частоты пульса. Примерно у половины пострадавших с ожоговым шоком АД остается нормальным. Лишь у небольшой части обожженных отмечается снижение систолического АД до 95 мм рт. ст. и ниже. Для ранней диагностики ожогового шока показатели артериального давления не используются. Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением периферического кровообращения, олиго- или анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому для ранней (превентивной) диагностики ожогового шока на догоспитальном этапе необходимо и достаточно определение глубины и площади поражения. Легкий ожоговый шоквозникает при площади глубоких ожогов 10- 20% поверхности тела. Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубоких ожогов 21-40% поверхности тела. Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах превышающих 40% поверхности тела. У стариков и детей шок возникает при меньшей площади поражений.   Всем пострадавшим с общей площадью ожогов превышающей 15% поверхности тела (вне зависимости от величины глубоких ожогов) на догоспитальном этапе должна проводиться инфузионная терапия. Объём инфузии зависит от продолжительности догоспитального этапа – примерно 1,5-2 литра в час (время считается с момента получения ожогов). На догоспитальном этапе должны переливаться только кристаллоидные, натрий содержащие растворы (лактосол, ацесоль, трисоль). Температура переливаемых растворов должна быть не ниже 20 ºС.   При отсутствии сознания у пострадавшего с ожогами необходимо решить вопрос о возможной черепно-мозговой травме, отравлении угарным газом (смесью дымов), тяжёлом алкогольном опьянении.

9. ПРОТОКОЛ: ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА

	Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения. Ожоги верхних дыхательных путей приравниваются к 10% глубоких ожогов. Диагностика Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем помещении) и часто сочетаются с ожогами кожи. Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические поражения нижних дыхательных путей продуктами горения. Последние протекают особенно тяжело: нередко приводят к развитию острой дыхательной недостаточности и смерти пострадавшего. Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы отличается неопределенностью. Предположить поражение дыхательных путей можно, если известно, что: Ø ожогвызван паром или пламенем; Ø ожог получен в замкнутом пространстве; Ø имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки. Диагноз подтверждается, если: Ø обгорели волосы в преддверии носа; Ø обожжены нёбо и задняя стенка глотки; Ø имеются следы копоти на языке и слизистой оболочке зева; Ø нарушена фонация и охриплость голоса; Ø отмечается кашель с мокротой черного цвета; Ø имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания. Окончательно диагноз уточняют при помощи прямой ларингоскопии. Основные опасности и осложнения: Ø ларингоспазм; Ø бронхоспазм; Ø отек легких; Ø острая сердечно-сосудистая недостаточность.

10. ПРОТОКОЛ: ПЕРЕГРЕВАНИЕ

	Перегревание — значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате развивается дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, снижение сердечного выброса, периферического сосудистого тонуса и артериального давления, церебральная гипоксия с судорогами. Диагностика В анамнезе — длительное воздействие высокой температуры на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания вплоть до комы. Температура тела до 40 0С и выше; кожный покров — сначала влажный, в дальнейшем сухой, гиперемированный. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс учащен, артериальное давление снижено.

11. ПРОТОКОЛ: ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения. 1-я стадия — адинамическая Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению. 2-я стадия — ступорозная Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не контактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры — характерная поза скрючившегося человека. Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное. 3-я стадия — судорожная или коматозная Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 с). Артериальное давление обычно не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса. Следует учитывать, что повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментативных реакций и активации метаболизма. При глубокой гипотермии восстановление кровотока происходит медленнее, чем повышение температуры тела. Поэтому быстрое согревание может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента. При глубокой гипотермии начальная температура воды должна быть выше исходной температуры тела не более чем на 10-15°С и повышаться не быстрее чем на 5-10°С/ч до температуры воды 40-42°С. Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется, исходя из сроков транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.

 

 

 

 

12. ПРОТОКОЛ: ОТМОРОЖЕНИЕ

 

 

Отморожение — это результат местного воздействия холода. Ведущими факторами в патогенезе отморожения являются длительный сосудистый спазм с нарушением микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам. В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный. Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию болевой чувствительности. Реактивный период наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки — боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком кожи, появление пузырей.

 

 

 

13. ПРОТОКОЛ: ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ

 

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма и чаще всего возникает вследствие непосредственного контакта с токонесущим проводником или через электрическую дугу, образующуюся в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества. Необходимо иметь в виду следующее: Øчем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока, проходящего через тело пострадавшего, и его повреждающее воздействие; Øснижение электрического сопротивления в месте электротравмы, например, за счет влаги способно в несколько раз увеличить силу тока и его повреждающее действие; Øособенно опасен путь распространения тока через тело пострадавшего, проходящий через сердце (при контакте с источником тока обеих рук) или через головной мозг (при контакте головы и руки). Ведущее значение имеют поражения сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Тяжесть нарушения функций этих систем варьируется в широких пределах: от кратковременных и бесследно исчезающих до вызывающих быструю гибель пострадавшего. Из нарушений сердечной деятельности наиболее часто возникают фибрилляция желудочков или предсердий, спазм коронарных артерий. Возможно повышение тонуса периферических артерий со значительным повышением артериального давления. Расстройства дыхания, вплоть до асфиксии, связаны со спазмом дыхательной мускулатуры, мышц гортани и параличом дыхательного центра. Могут наблюдаться судорожные сокращения мышц, приводящие к переломам костей. При тяжелой электротравме развиваются выраженные нарушения гемокоагуляции. Местное повреждение ткани в месте входа и выхода тока проявляется ожогами разной степени, вплоть до обугливания.

 

 

 

 

14. ПРОТОКОЛ: СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

 

 

Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии. Диагностика Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров лица цианотичный, петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное давление может быть повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

 

 

15. ПРОТОКОЛ: УТОПЛЕНИЕ

 

16. ПРОТОКОЛ: СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

 

 

Синдром длительного сдавления (СДС) формируется после длительного сдавливания мягких тканей, вследствие чего в кровеносное русло поступают продукты распада мышечного волокна и тканевых элементов подкожной клетчатки. В результате развиваются гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия, плазмопотеря и сгущение крови, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, синдром острого повреждения легких и как конечный результат — синдром полиорганной недостаточности.   Диагностика. СДС сопровождается выраженным болевым синдромом в поврежденных частях тела. Характерна олигурия или даже анурия, нестабильность гемодинамики, гиповолемический шок. Возможно оглушение или помрачение сознания, двигательное беспокойство. Местно: нарушение чувствительности (анестезия, гипостезия), снижение силы в пораженных конечностях, отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, мышцы плотные ("деревянистые").   Дифференциальная диагностика. СДС следует дифференцировать с острой артериальной и венозной непроходимостью, переломами костей конечностей, парезами и параличами конечностей центрального генеза (ОНМК, ЧМТ), инфекционными процессами.

 

 

* - при травмах головы и живота

наркотики не вводить

17. ПРОТОКОЛ: НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Диагностика. Главный симптом острое (подострое) повышение артери­ального давления, по сравнению с его привычными для больного значе­ниями.

Ухудшение течения гипертонической болезни — не доходящее до степени гипертонического криза умеренное повышением артериального давления, по сравнению с его привычными для больного значениями, головная боль. У части пациентов наблюдаются признаки высокой симпатоадреналовой активности (возбуждение, увеличение ЧСС. гиперемия лица, преимущественное повышение систолического давления увеличение пульсового давления).

Гипертонический криз — остро возникшее выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью пре­дупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. Гипертонический криз с повышением симпатоадреналовой активносmu ( криз I типа, адреналовый, гиперкинетический, нейровегетативный) проявляется внезапным началом, преимущественным повышением систолического давления с увеличением пульсового, возбуждением, гиперемией и влажностью кожи, головной болью, тошнотой, легкими рас­стройствами зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, учаще­нием ЧСС. полиурией.

Гипертопический криз без повышения симпатоадреналовой актив­ности (криз I типа, норадреналовый. гипокинетический, отечный) про­является менее острым началом, преимущественным повышением диа-столического давления с уменьшением пульсового, сонливостью, затор­моженностью, бледностью кожи, отечностью, головной болью, тошно­гой, рвотой, парестезия ми. кратковременными расстройствами речи, слабостью в конечностях, диплопией.

Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия) проявляется резким повышением артериального давле­ния, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, много­кратной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким по­вышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, серд­цебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в верти­кальное положение.

Дифференциальная диагностика.

В первую очередь следует выделять неотложные состояния без непо­средственной угрозы для жизни и критические состояния, прямо угро­жающие жизни.

Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies):

1. Ухудшение течения гипертонической болезни.

2. Неосложненные гипертонические кризы (без повышения симпатоад-
реналовой активности, с повышением симпатоадреналовой активности).

Состояния, угрожающие жизни (критические, emergencies):

1. Осложненные гипертонические кризы (судорожная форма гипертони­-
ческого криза или острая гипертоническая энцефалопатия, криз при фео-
хромоцитоме, эклампсия).

2. Острое повышение артериального давления при заболеваниях или

со­стояниях, угрожающих жизни:

- отек легких:

- острый коронарный синдром:

- геморрагический инсульт:

- субарахноидальное кровоизлияние:

- расслаивающая аневризма аорты:
- внутреннее кровотечение:

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

1. Ухудшение течения артериальной гипертенэии:

1.1. При умеренном повышении артериального давления, без повышения симпатоадреналовой активности: нифедипин (коринфар. кордафлекс) 10 мг внутрь с 10 мг иропранолола (обзидан. анапрмлин). при недостаточном эффекте повторно через 30 мин.

1.2. При повышении артериального давления и повышении симпатоадреналовой активности:

клонидин (клофелин) 0.15 мг внутрь или суолингвально. При недостаточном эффекте повторно через 30 мин по 0.075 мг:

вместо клонидина возможно однократное назначение моксонидина (физиотенз и др.) 0.4 мг внутрь или сублингвально.

1.3. При повышении артериального давления без повышения симпатоадренало­вой активности:

каптоприл (капотен) по 25 мг сублингвально. при недостаточном эффекте повторно через 30 мин:

при наличии признаков задержки жидкости дополнительно гидрхлортиазид (гипотиазид) 25 мг внутрь однократно.

1.4. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

клонидин (клофелин) 0.075 мг внутрь или сублингвально. при недостаточном эффекте повторно через 30 мин.:

вместо клонидина можно назначить моксонидин (физиотенз и др.) 0.2 мг внутрь или сублингвально, при недостаточном эффекте повторно через 30 мин.

2. При гипертоническом кризе с повышением симпатоадреналовой активности (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический, нейровегетативный).

2.1При нетяжелом течении см. п. 1.2.

2.2 При тяжелом течении:

клонидин 0.1 мг внутривенно медленно.

2.3. При крайне тяжелом течении:

нитропруссид натрия (нанипрусс. ниприд) 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления.

3. Гипертонический криз без повышения симпатоадреналовой активности (криз II типа, норадреналовый. гипокинетический, отечный).

При нетяжелом течении:

фуросемид (лазикс) 20 \п или гидрохлортназид (гипотиазид) 25 мг внутри однократно:

каптоприл(капотен) 25 мг внутрь, при недостаточном эффекте повторно через 30 м и н.

3.2. При крайне тяжелом течении:

нитропруссид натрия внутривенно(п. 2.3):

фуросемид 40 80 мг внутривенно медленно.

4. Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энце­фалопатия):

диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до устранения судорог:

нитропруссид натрия (п. 2.3):

фуросемид 40 80 мг внутривенно медленно.

Примечание.

При состояниях угрожающих жизни, артериальное давление снижать в течение не менее 30 мин. не более чем на 25 % от исходных величин, систолическое не ниже чем до 160 мм рт. ст., диастолическое — не ниже чем до 100 мм рт. ст. Использовать препараты, гипотензивный эффект которых можно предсказать и контролировать применять только внутривенный путь лекарственных средстве возможностью изменения скорости инфузии.

При состояниях не угрожающих жизни, артериальное давление снижать в тече­ние не менее 1 ч и не более, чем до обычных «рабочих» для пациента значении. Основные антигипертензивные препараты назначать сублингвально Учитывать особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней. наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение, эффективность антигипертензивных средств при аналогичных состояниях раньше.

Назначение нифедипина противопоказано пациентам с тяжелым стено­зом коронарных иди мозговых артерий, сердечной недостаточностью, фиксированным сердечным выбросом, острым коронарным синдромом. инсультом*.

У пациентов, не принимающих ингибиторы AI1Ф (особенно при высо­кой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недоста­точности или гиповолемии). При назначении каптонрида или эналаприлата возможно чрезмерное снижение артериального давления (эффект «первой дозы»).

18. ПРОТОКОЛ: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика. В анамнезе - факторы риска или клинические признаки ИБС. появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.   При нестабильной стенокардии появление впервые частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.   При инфаркте миокарда ангинозный статус, реже другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке).   В первые часы заболевания изменения на ЭКГ могут быть отсутствовать или быть неопределенными, в части случаев регистрируются польем сегмента ST в двух и более смежных отведениях или острая (предположительно острая) блокада левой ножки пучка Гиса с формированием патологического зубца Q в дальнейшем. Через несколько часов от начала заболевания положи тельные биохимические маркеры некроза миокарда (в частности, положительный тест с тропониномТ).   Основные направления дифференциальной диагностики. При нестабильной стенокардии в большинстве случаев — с кардиалгиями. внекардиальными болями, редко — с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом и др.). При инфаркте миокарда в большинстве случаев с нестабильной стенокардией, кардиалгиями. внекардиальными болями. ТЭЛА. острыми заболеваниями органов брюшной полости (прежде всего панкреатитом), иногда с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом.