Открытое лечение ожогов

Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и т.д.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая м т.д.)

Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.

Лечение при ожоге пищевода:
После промывания и оказания неотложной при угрозе асфиксии из-за ожога надгортанника, верхних дыхательных путей срочно накладывают трахеостому. Через нее катетером санируют дыхательные пути. Если у больных наруша­ется внешнее дыхание, прибегают к ИВЛ. В дальнейшем прово­дится комплексная терапия, направленная на выведение постра­давшего из состояния шока и ожоговой токсемии, коррекцию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, про­филактику и лечение острой почечно-печеночной недостаточно­сти, предупреждение формирования рубцовой стриктуры пище­вода.

Назначаются обезболивающие препараты (ненаркотические анальгетики: 2-4 мл 50 % раствора анальгина, 5 мл баралгина внутримышечно через 8 ч и др.; наркотические анальгетики: 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 2 % раствора омнопона внутри­мышечно и др.); антигистаминные вещества (1-2 мл 1 % раство­ра димедрола, 1-2 мл 1 % раствора супрастина внутримышечно через 8-12 ч и др.); спазмолитики (2 мл 2 % раствора но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида внутримышечно че­рез 8- 12 ч и др.); витамины В1, В6, Е, алоэ и др.); иммунокорректоры (по 10 мг тиамина 1-2 раза в день внутримышечно, по 25-50 мкг тактивина 1 раз в день подкожно и др.); средства, дейст­вующие на ЦНС (2-4 мл 0,5 % раствора реланиума внутримы­шечно и др.). Для предупреждения вторичной инфекции и гной­но-септических осложнений со стороны легких используются ан­тибиотики широкого спектра действия, а грибкового поражения пищевода - антифунгальные средства (250-500 тыс. ЕД 3-4 раза в день нистатина, 500 тыс. ЕД леворина перорально 3-4 раза в день). По показаниям применяются сердечные гликозиды, кортикостероиды, бронхолитики, дыхательные аналептики, антиоксиданты.

Большое внимание уделяется дезинтоксикационной терапии (проводится форсированный диурез). При развитии острой по­чечной недостаточности показаны гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ. Устраняется гиповолемия внутривенным введением 5-10% раствора глюкозы, электролитов (0,9% раствор натрия хлорида, растворы Дарроу, Рингера - Локка, лактосоль и др.), кровезаменителей гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс, желатиноль и др.). Корригируют­ся сдвиги в КЩС. Если характер обжигающего вещества извес­тен, назначаются препараты, блокирующие его специфическое действие. Так, при отравлении щавелевой кислотой и наличии гипокальциемии внутривенно переливаются кальция хлорид, кальция глюконат (10-20 мл 10 % растворов). При ожоге уксус­ной эссенцией назначается расщелачивающая терапия (внутри­венно вводится 50-100 мл 3-5 % раствора натрия бикарбоната).

Для предупреждения образования рубцовой стриктуры при сохранении глотательного рефлекса с первых суток после ожога прибегают к мягкому бужированию пищевода. Суть его заключа­ется в приеме больным через каждые 30-40 мин по 1-2 чайные ложки рыбьего жира, растительного масла, специальной миксту­ры (10 % эмульсия подсолнечного масла + анестезин + антибио­тики (например, 100 мл эмульсии + 1 г анестезина + 1 г гентомицина.

На 3-4-е сутки в случае отсутствия осложнений разрешается прием охлажденной, хорошо измельченной пищи. Через 9-11 дней проводится раннее бужирование пищевода, или эзофаго-пневмодилатация, продолжающееся в течение 1-1,5 мес. Одно­временно для уменьшения воспалительного процесса в пищеводе и задержки развития соединительной ткани используются кортикостероиды (преднизолон, кортизон и др.), лидаза, ронидаза в обычной дозировке. Эффективны гипербарическая оксигенация, местная эндоскопическая квантовая (лазерная) терапия ожоговой поверхности, местная эндоскопическая аппликация области ожо­га медицинским клеем (МК-8, МК-14 и др.). Они значительно уменьшают отек тканей, гнойную инфильтрацию в зоне язвен­ных дефектов слизистой оболочки пищевода, оказывают защит­ное действие от вторичного повреждения желудочным соком, способствуют появлению ранней эпителизации, замедляют фор­мирование грубых рубцов.

В случае осложнения химического ожога пищевода его пер­форацией с развитием медиастинита или некрозом стенки же­лудка и перитонитом выполняется соответствующая операция.

51. Проведите методику субъективного и объективного исследования больного. Расскажите об оформлении истории хирургического больного.
Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет

субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые им самим) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливают предварительный диагноз.
Обследование хирургического больного — сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента.

Обследование хирургического больного мож­о разделить на несколько частей (этапов).

I этап — первичный осмотр больного.

II этап — дополнительное обследование больного.

III этап — динамическое наблюдение за больным.

IV этап — постановка окончательного диагноза.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в про­шлом и настоящем.

Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни:

• паспортная часть,

• жалобы,

• история развития заболевания,

• история жизни,

• объективное исследование больного,

• предварительный диагноз.

Все жалобы условно можно разделить на две группы:

• основные жалобы,

• опрос по системам и органам.

Основные жалобы — это те, которые связаны с развитием основного заболевания.

Среди основных жалоб выделяют три группы:

· жалобы на боли,

· жалобы общего характера,

· жалобы, связанные с нарушением функции органов.

а) Жалобы на боли

При жалобах на боли уточняются:

· локализация боли,

· иррадиация (место отражения боли), " время появления (днем, ночью),

· длительность (постоянные, периодические, приступообразные),

· интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, ра­боте),

· характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т. д.),

· причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т. д.),

· сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т. д.),

· изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, из­менение аппетита, раздражительность.

б) Жалобы общего характера

• слабость,

• недомогание,

• повышенную утомляемость,

• плохой аппетит,

• плохой сон,

• похудание,

• головную боль,

• снижение работоспособности.

в) Жалобы, связанные с нарушением функции органов

Обусловлены отличием в функционировании самого пораженного органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы одышка, кашель и пр., для пищеварительной системы отрыжка, тошнота, рвота и т. д.).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ценность и достоверность полученных сведений во многом зависят от культурного уровня, наблюдательности и откровенности больного. Умение правильно собирать анамнез в большей мере определяется степенью медицинской грамотности врача. Можно только по анамнезу поставить диагноз.

Последовательно расспрашивая больного, следует задавать вопросы так, чтобы ответы на них освещали какие-либо детали заболевания или жизни больного. Предварительные диагностические умозаключения в процессе расспроса больного либо подтверждаются и уточняются ответами на последующие вопросы и данными обследования, либо отвергаются, и тогда возникают новые предположения.

Описываются все детали проявления основного заболевания.

У хирургических больных основным считается то заболевание, по поводу которого выполняется хирургическое вмешательство.

Простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах:

1. Когда (дата и час) началось заболевание?

2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?

3. С чего началось заболевание (первые проявления)?

4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?

5. Как больной обследовался, как лечился? Было ли лечение эффективно? Были ли операции по поводу основного заболевания?

6. Как изменялась трудоспособность?

7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время?

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Общая часть

· место рождения с описанием изменения климатических факто­ров в течение жизни,

· образование с указанием особенностей физического и умственно­го развития.

· с какого возраста работает,

· основная профессия и ее изменения,

· условия работы,

· характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха),

· продолжительность рабочего дня,

· наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).

Бытовой анамнез

· условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха)

· режим питания.

Вредные привычки

Перенесенные заболевания и травмы

Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)

• четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни,

• гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфек­ционными больными за последние 6 месяцев.

Гинекологический анамнез (для женщин)

Аллергологический анамнез

Наследственность

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Объективное исследование больного осуществляется четырьмя способами:

· осмотр,

· пальпация,

· перкуссия,

· аускультация.

Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете хирурга. Походка больного, выражение его лица, положение тела, характер речи, глаза, цвет кожи, склер, наличие высыпаний и кровоподтеков. Для хирурга очень важно выработать и развить в себе умение воспринимать и осознавать зрительные впечатления, получаемые при общении с больным, подмечать патологические особенности в его внешнем облике.

При осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки, туловища и конечностей.

Пальпацию необходимо производить теплыми руками, осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей. Пальпацию лучше начинать с областей, пограничных с пораженным участком. Так, при болях в правой подвздошной области ощупывают сначала левую подвздошную область, затем переходят к обследованию эпигастральной и в заключение правой подвздошной области.

Пальпация позволяет установить следующее: 1) наличие болезненности в различных областях тела; 2) степень напряжения мышц над патологическим очагом; 3) местное повышение или снижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, а также его отношение к окружающим органам (подвижность, смещаемость при дыхательных движениях), чувствительность при ощупывании и движениях, изменение формы и величины в момент пальпации, при сжатии и т. д.

Появление болей во время пальпации чаще всего указывает на воспалительный характер заболевания. Интенсивность и характер болей бывают различными. Необходимо помнить, что ощущение боли в значительной степени определяется индивидуальной чувствительностью больного и его нервно-психическим состоянием.

Кроме наружной пальпации при обследовании хирургических больных в ряде случаев следует прибегать к пальцевому исследованию пря­мой кишки.

Сравнительное измерение. При измерении туловища и конечности надо пользоваться строго определенными анатомическими образованиями. Окружность грудной клетки у мужчин измеряют на уровне сосков; окружность живота — на уровне пупка. О длине верхней конечности судят по расстоянию от акромиона до головки лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости. Длину предплечья измеряют от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Длина нижней конечности равна расстоянию от большого вертела до наружной лодыжки, а при подозрении на повреждение шейки бедренной кости — от верхней передней ости подвздошной кости до наружной лодыжки. Длину бедра измеряют от большого вертела до суставной щели коленного сустава и т. д. Величину угла положения костей при контрактурах и анкилозах, а также объем движений в суставах определяют угломером.

Перкуссия проводится в различных положениях больного в зависимости от цели исследования. Метод позволяет определить границы печени, селезенки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, появление га­зов в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области печеночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических процессов в животе. При быстрых толчкообразных ударах полусогнутыми пальцами определяют «шум плеска» (скопление газа и жидкости в желудке или кишечнике).

Аускультация - информативно выслушивание брюшной полости при подозрении на перитонит, при аневризмах и стенозировании артерий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного.

Кроме предварительного существует еще клинический и дифференциальный диагноз.

Различают два их вида: академическая история болезни и клиническая история болезни.

Академическая история болезни — это то, что пишут студенты, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли по поводу постановки диагноза.

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении.

После постановки предварительного диагноза и его обоснования составляют «План обследования и лечения больного».

52. Расскажите об открытой черепно-мозговой травме, видах травмы головного мозга. Перелом основания черепа. Неотложная помощь, методы лечения больных.
Травма – одномоментное воздействие каких-то механических факторов, вызывающее анатомическое и функциональное нарушение черепа и головного мозга.

По типу травмирующего воздействия различают следующие ЧМТ:

-изолированные
-сочетанные (повреждающее воздействие распространяется и на др. системы и органы)
-комбинированные (воздействие механической энергии в сочетании с термической, лучевой, химической и т.д.)

По характеру черепно-мозговые травмы делятся на:

-закрытые (повреждение головного мозга без или с повреждением кожного покрова головы)

-открытые (повреждение головного мозга без или с повреждением кожного покрова головы)

Виды:

-ушибы мозга (легкие, средние, тяжелые)
-сдавление мозга (гематомы, вдавленные гематомы и т.д.)
-диффузные аксональные повреждения мозга
-сдавление головы.

Степени тяжести:

легкая (сотрясение мозга, ушибы легкой степени)

средняя (ушибы мозга средней тяжести)

тяжелая (ушибы тяжелой степени, острые сдавления, диффузные аксональные повреждения и сдавление головы).