Система органов пищеварения. Российский государственный медицинский университет

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра профессиональных болезней лечебного факультета

История болезни

ФИО: Пациент К Возраст: 30 лет Дата поступления: 17.12.2009г.

 

Основной диагноз: Вибрационная болезнь от локальной вибрации второй степени

Осложнение: Плечелопаточный периатроз. Синдром Рейно.

Сопутствующие заболевание: нет

 

 

Куратор:

 

 

МОСКВА 2009

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Пациент К

Возраст: 30 лет

Место жительство: г. Москва…

Дата поступления в стационар: 17.12.09г.

 

Ø Жалобы.

Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении, стал раздражительным.

 

Ø Профессиональный маршрут

Работает клепальщиком в течение шести лет.

 

Ø Профессиональные вредности

 

Пациент К. работает на виброопасном оборудовании, при работе с которым подвергается воздействию локальной вибрации.

 

Ø Anamnesis morbi.

Считает себя больным около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении.

Ø Status presens.

Система органов дыхания

Осмотр

 

Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Гортань: в области гортани деформаций нет, охриплости голоса и афонии нет.

Грудная клетка: гиперстенической формы. Над- и подключичные ямки выполнены. Межрёберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Отношение переднезаднего и бокового размеров 1:2. Грудная клетка симметричная. Искривления позвоночника нет. Окружность грудной клетки 110. Экскурсия грудной клетки на вдохе 4 см, на выдохе 4 см.

Дыхание: смешанного типа. Отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. ЧДД – 18 в минуту, ритмичное. Соотношения вдоха и выдоха 1:1. Одышки нет.

Пальпация

 

Грудная клетка безболезненна во всех отделах, эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.

Перкуссия

 

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково ясный лёгочный звук.

Границы легких при топографической перкуссии в пределах нормы.

 

Аускультация

 

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевроперитонеального шума нет.

Система органов кровообращения

 

Осмотр

 

Осмотр шеи: вены шеи не расширены, положительного венного пульса нет.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяется.

 

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье слева на 1-2 см. от грудины по среднеключичной линии.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется.

Дрожание в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

 

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, левая на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 3 ребра по левой паростернальной линии.

Сердце увеличенно в лево, за счёт увеличения левого желудочка.

Границы абсолютной тупости сердца: правая по левому краю грудины. Левая – совпадает с границей относительной тупости сердца. Верхняя на уровне 4 ребра по левой паростернальной линии.

 

Аускультация

Тоны сердца: приглушены; раздвоения, расщепления не выслушиваются; акцент II тона над проекцией аортального клапана, ЧСС – 80 ударов в минуту.

Система органов пищеварения

Жалобы: болей в животе, диспепсических явлений нет.

Аппетит: нормальный, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул: склонность к запорам.

Признаков кровотечения: нет.

Осмотр

Полость рта: язык влажный. Налётов, трещин, язв нет. Зубы сохранены. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания: видимой перистальтики, венозных коллатералий нет.

 

Перкуссия

На всей поверхности живота определяется тимпонический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

 

Пальпация

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевых образований не определяется.