Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: Хамзина Гулдари Сабилхановна
Дата рождения: 25.09.1963 г..
Адрес местожительства: г.Актобе, ул. Макаренко, д.7, кв.61
Место работы: Детский сад «Куаныш»
Пол: женский
Национальность: казашка
Жалобы больной: При поступлении больная предъявляла жалобы на головные боли в затылочной области слабого характера, головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. Отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.
Anamnesis morbi: Считает себя больной с 50 лет, когда начала замечать повышение артериального давления, которое сопровождалось головокружением, перебоями в работе сердца, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характер в затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств. В больницу за помощью не обращалась. В течение этого периода отмечала не частое повышение АД 160/80, при которых принимала акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца, проходили сами либо после приема акваприла. При тяжелых физических нагрузках появлялась отдышка и при ходьбе на расстояния(400-600м). По поводу головных болей принимала анальгин, после приема которого боли стихали. Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Состояние стало ухудшаться 11.10.17 г., когда появились симптомы повышения АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности.
Родилась в городе Актобе, в семье рабочих 3-им ребенком. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Пошла в школу в 7 лет. Поступила в СХИ в городе Уральск, работатает по специальности экономист, в ТОО «Арслан», города Актобе.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Питание регулярное, пища полноценная.
Семейный и половой анамнез: живет в семье, двое детей, две беременности.
Наследственность отягощена -мама страдала повышенным давлением, гипертоническим кризом. Брат тоже страдает повышенным давлением.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, простудные заболевания, гайморит, аппендэктомия в 2012 году.
Вредные привычки: нет.
Аллергологический и лекарственный анамнез: аллергия на мед, мандарины, грецкие орехи. На лекарства аллергии нет.
Status praesens:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 158 см., вес 44 кг, ИМТ 18. Телосложения правильное. Костная система без патологии. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Лимфоузлы не увеличены.
Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное. ЧДД - 16 минуту. Грудная клетка, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов, одышки нет.
Сердечно-сосудистая система: Патологической пульсации крупных сосудов не обнаруживается.
Пульс нерегулярный, нормального наполнения, частый(ЧСС 112 уд в мин.), ритмичный, напряженный. Артериальное давление на левой руке соответствует давлению на правой и равно 135/90 мм рт ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи по средне-ключичной линии, ограниченный, средней высоты и силы.
Определение границ относительной сердечной тупости:
правая на уровне 4 межреберья на 1.5 см кнаружи от правого края грудины
левая на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от верхушечного толчка
верхняя на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии
Определение границ абсолютной сердечной тупости:
правая на уровне 4 межреберья по левому краю грудины
левая на уровне 5 межреберья на 0.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии
верхняя на уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья 6см.
При аускультации выслушивается ослабление звучания тонов сердца,расщепление и раздвоение тонов отсутствуют. Патологические шумы отсутствуют.
Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, без патологических примесей.per rectum: сфинктер прямой кишки нормотоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система: Сознание ясное, ориентирована, адекватна, речь внятная
Обоснование предварительного диагноза:
1.На основании жалоб: на головные боли в затылочной области слабого характера, головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. Отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.
2. Anamnesis morbi: Считает себя больной с 50 лет, когда начала замечать повышение артериального давления, которое сопровождалось головокружением, перебоями в работе сердца, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характер в затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств. В больницу за помощью не обращалась. В течение этого периода отмечала не частое повышение АД 160/80, при которых принимала акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца, проходили сами либо после приема акваприла. При тяжелых физических нагрузках появлялась отдышка и при ходьбе на расстояния(400-600м). По поводу головных болей принимала анальгин, после приема которого боли стихали. Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Состояние стало ухудшаться 11.10.17 г., когда появились симптомы повышения АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности.
3. На основании anamnesis vitae: наследственность отягощена -мама страдала повышенным давлением, гипертоническим кризом. Брат тоже страдает повышенным давлением.
4. Данных общего осмотра:
А именно, сердечно-сосудистой системы:
Пульс нерегулярный, нормального наполнения, частый(ЧСС 112 уд в мин.), ритмичный, напряженный. Артериальное давление на левой руке соответствует давлению на правой и равно 135/90 мм рт ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи по средне-ключичной линии, ограниченный, средней высоты и силы. При аускультации выслушивается ослабление звучания тонов сердца,расщепление и раздвоение тонов отсутствуют. Патологические шумы отсутствуют.
Выставляется предварительный диагноз: ИБС: параксизмальная наджелудочковая тахикардия, впервые возникшая. Артериальная гипертензия III риск 4, Н2А. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
1. ОАК
2. ОАМ
3. Анализ крови на ПТИ
4. Сахар крови
5. Коагулограмма
6. БХАК (мочевина, креатинин, АлАт, АсАт, общ. Белок, билирубин, общий и связанный холестерин)
7. ЭКГ
8. УЗИ внутренних органов
9. Холтеровское мониторирование:
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови:
12.10..2017 г.
RBC ----- 4,49*10 12/л
WBC ------ 6,3*109/л
Hb -------- 148 г/л
Hct ------ 413
MCV ----- 92
MCH -------- 33,0pg
MCHC --------- 359
PLT ---------- 166
СОЭ --------- 6 мм/c
12.10.2017 г.
Анализ крови на глюкозу ---- 5,4 моль/л
13.10.2017 г.
RBC ----- 3,89*10 12/л
WBC ------ 6,5*109/л
Hb -------- 132 г/л
Hct ------ 359
MCV ----- 92
MCH -------- 34,0pg
MCHC --------- 369
PLT ---------- 152
СОЭ --------- 6 мм/c
Биохимическое исследование крови:
Биллирубин общий ---- 40,0мкмоль/л
АСаТ ---- 41,9
АЛаТ ---- 34,9
Мочевина -------10,9
Анализ мочи:
14.10.2017 г.
Цвет ------ соломенно-желтый
Мутность ----- слабо
Реакция ------ кислая
Плотность ------ 1018.
Белок -0,462
глюкоза -
лейкоциты --------2-4 ед. в п.з.,
эпителий плоский------ 4-5 в п.з.
эритроциты-----------1-2 в п.з.
14.10.2017 г.
Цвет ------ светло-желтый
Мутность ----- прозрачная
Плотность ------ 1020.
Белок -
глюкоза -
лейкоциты --------2-3 ед. в п.з.,
эпителий плоский------
эритроциты-----------
Коагулограмма:
13.10.2017 г.
ПТИ по Квику 59,6
АЧТВ, сек ------ 35,4
Проторомбиновое время, сек ----- 14,9
ПТИ -------- 0,85
МНО ------- 1,2
Фибртноген г/л -------5,0
Коагулограмма:
14.10.2017 г.
ПТИ по Квику 74,7
АЧТВ, сек ------ 26,2
Проторомбиновое время ----- 13, 7
ПТИ -------- 0,92
МНО ------- 1,1
Фибртноген г/л -------4,2
Экг за 26.04.14
Ритм правильный, синусовый
Чсс 150 уд/мин
Комплекс QRS 0.10с
Зубец Р после QRS комплекса.
Отрицательный Т во 2 отведении.
Экг
Ритм правильный, синусовый
Чсс 68 уд/мин
Комплекс QRS 0.09c
Во 2 отведении двухфазный зубец Р
При постановке диагноза данное заболевание следует дифференцировать с трепетанием предсердий, фибрилляцией предсердий, трепетанием желудочков.
1. Дфифдиагностика параксизмальной тахикардии с трепетанием предсердий:
Общие черты: жалобы на сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке.
Различия: трепетание предсердий бывает постоянным а не в виде приступов, наблюдается неритмичный пульс, чего не бывает при параксизмальной тахикардии, различные ЭКГ признаки.
2. Дифдиагностика параксизмальной тахикардии с трепетанием желудочков:
Общие черты: ощущение сердцебиения, одышка, головокружение, слабость, боль в грудной клетке
Различия: Трепетание желудочков в большинстве случаев наблюдается в предсмертном состоянии, процесс необратим. На ЭКГ с высокой частотой монофазные кривые, которые без перерыва ритмично следуют одна за другой, ни в них, ни между ними никакой структуры нельзя обнаружить в отличие от параксизмальной тахикардии, которая является обратимым процессом, имеет нормальный комплексы на ЭКГ, не возникает в предсмертном состоянии.
3. Дифдиагностика параксизмальной тахикардии с фибрилляцией предсердий:
Общие признаки: головокружение, одышка, чувство перебоев в работе сердца, общая слабость, боль за грудиной, одинаковые признаки на ЭКГ(учащение сердечных сокращений до 140-250 уд/мин при правильном синусовом ритме, которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается, сниженный, деформированный, двухфазный (отрицательный) зубец P', появляющийся перед каждым желудочковым комплексом QRS', нормальный неизмененный желудочковый комплекс QRS')
Различия: аритмичный пульс при фибрилляции предсердий. При частоте более 120уд/мин эти различия распознать нельзя.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании:
Жалоб на головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.
Анамнеза заболевания (Считает себя больной с 50 лет, когда начала замечать повышение артериального давления, которое сопровождалось головокружением, перебоями в работе сердца, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характерв затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств.. В течение этого периода отмечала не частое повышение АД 160/80, при которых принимал акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца,проходили сами либо после приема акваприла. При тяжелых физических нагрузках появлялась отдышка и при ходьбе на расстояния(400-600м).По поводу головных болей принимал анальгин, после приема которого боли стихали. Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Состояние стало ухудшаться 11.1.17 г., когда появились симптомы повышения АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности.)
Анамнеза жизни: наследственность отягощена -мама страдала повышенным давлением, гипертоническим кризом. Брат тоже страдает повышенным давлением.
Так же данных дифференциальной диагностики, результатов инструментальных исследований можно выставить следующий диагноз:
ИБС: нарушение сердечного ритма(параксизмальная наджелудочковая тахикардия, впервые возникшая). Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. АГ 3 степени риск 4 Н2А.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Режим-- постельный.
2.Диета: стол П
Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.
Медикаментозное лечение:
1.В- адреноблокаторы:
ПРОПРАНОЛОЛ 0.1-5мл в/в капельно с 0.9%NaCl.
МЕТОПРОЛОЛ 0.1 по1 табл. утром и вечером
2. Блокаторы кальциевых каналов(медл): ВЕРАПАМИЛ 0.08 по1 тобл. 3 р/д
3. Антиаритмические: ПАНАНГИН по2 табл. 3р/д после еды.
Критерии:
Трудоспособные:
1. Незначимые (легкой степени) нарушения ритма.
2. Средняя степень тяжести нарушений ритма при исключении противопоказанных факторов труда.
Трудоспособность снижена (ограниченно трудоспособны - инвалидность III группы):
1. Тяжелая степень нарушения ритма.
Нарушения сердечного ритма и проводимости, как правило, не имеют самостоятельного значения в постоянной утрате трудоспособности и рассматриваются в сочетании с основным заболеванием, обусловившим их возникновение. При этом необходимо учитывать, что НСР и проводимости тяжелой степени могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и свидетельствовать о высокой степени риска внезапной смерти.
Наибольшие трудности возникают при необходимости оценки трудоспособности и рационального трудоустройства больных с постоянной электрической стимуляцией сердца (ПЭКС).
Данный метод в настоящее время широко используется для лечения следующих НСР и проводимости: приобретенная полная А—В блокада при наличии приступов МЭС и частотой сердечных сокращении менее 40 ударов в минуту; врожденная постоянная А—В блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту; А—В блокада II степени (Мобитц II); блокада обеих ножек пучка Гиса; синдром слабости синусового узла, синдром тахибраднкардии; наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия, резистентные к медикаментозной терапии; WPW-синдром.
Показания для направления на МСЭ больных с имплантированными ЭКС:
1. Для продления сроков ВУТ в случаях эффективной имплантации ЭКС и благоприятном клинико-трудовом прогнозе при:
- наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.);
- нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, желудочковая экстрасистолия более 6—8 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии;
- наличии признаков начальной стадии СН;
нарушениях психологической адаптации к ЭКС, требующих психотерапевтической коррекции.
2. Для определения группы инвалидности лицам трудоспособного возраста:
- наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объема, квалификации или изменением профессии;
- неэффективность ПЭКС, вследствие чего сохраняются приступы НСР и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы;
- наличие осложнении ПЭКС, требующих длительного лечения; - абсолютная зависимость больного от ПЭКС;
- ухудшение течения основного заболевания.
3. Переосвидетельствование инвалидов с ПЭКС.
Необходимый минимум исследования при направлении больного на МСЭ.
Необходимый объем исследований определяется основным заболеванием и включает:
а) результаты исследования степени зависимости больного от ЭКС;
б) ЭКГ в покое; ВЭМ-проба (пороговая мощность — 75 Вт);
в) суточное мониторирование (по показаниям);
г) интегральная реография или ЭхоКГ;
д) рентгенография грудной клетки;
е) консультация психотерапевта.
Противопоказанные условия труда (абсолютные):
1. Работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и выраженных воздействий СВЧ-поля.
2. Работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов.
3. Работа, связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок.
4. Работа в условиях выраженной вибрации.
5. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение всего рабочего дня, предписанным темпом, вынужденным положением тела.
6. Работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения, ее больным.
Трудоспособными следует считать больных при эффективном лечении методом постоянной ЭКС: исчезновение ранее имевшихся ПСР и проводимости, значительное или полное регрессирование явлений СН, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. В результате у таких больных через 1,5—2 месяца улучшается качество жизни, устанавливается нормальная психологическая реакция, достигается необходимый уровень физической активности и они могут возобновить свою профессиональную деятельность в профессиях умственного или легкого физического труда.
Необходимым условием восстановления трудоспособности является независимость больного от ПЭКС: возникновение собственного ритма сердца после подавления ЭКС.
Критерии инвалидности
III группа: после операции отмечается улучшение общего состояния больных, однако у них имеется: а) положительная ВЭМ-проба; б) умеренные нарушения системы кровообращения; в) наличие стойкой психопатологической реакции на имплантацию ЭКС с изменениями личности; г) необходимость трудоустройства в непротивопоказанных условиях труда, с уменьшением объема производственной деятельности, квалификации или изменением профессии.
II группа:
неэффективность оперативного лечения методом ПЭКС: а) сохраняются предшествовавшие НСР и проводимости;
б) интерференция ритмов ЭКС и собственного;
в) выраженные проявления коронарной и сердечной недостаточности (стенокардия III—IV ФК, СН IIБ—III ст.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Год выпуска: 2005 Автор: Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Жанр: Внутренние болезни.
2. Пропедевтика внутренних болезней - Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. - 2011 год.
3. «Фармакология и фармакотерапия» В. П. Вдовиченко (изд-во «Зималетто», Минск, 2011 г.