Лабораторные и специальные методы

Лабораторные и специальные методы исследования позволяют выявить состояние менструальной функции по цитологической кар­тине вагинальных мазков и тиреоидную активность по йодсвязыва-ющим белкам; изучить активность корковового слоя надпочечников с помощью определения АКТГ, гонадотропина, рецепторов к стеро­идным гормонам. Для определения активности симпатоадреналовой системы исследуют катехоламины, изучению подвергают также бел­ковый и липидный обмен. Цитологические методы исследования проводят путём пункции очаговых уплотнений молочной железы, увеличенных лимфатических узлов и анализа выделений из сосков. К специальным инструментальным методам исследования относят маммографию, пневмографию, термографию, УЗИ, галактографию, дуктографию, пневмоцистографию, с помощью которых определя­ются мелкокистозные образования молочной железы, множествен­ные округлые тени, кальцинаты, полости. При поражении протоков могут наблюдаться их расширенные тени, деформации.

Диффузная мастопатия

Диффузная мастопатия возникает в возрасте до 35 лет. В анамнезе выявляют нарушения менструальной функции, многочисленные аборты, кратковременную лактацию либо отсутствие беременностей. Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных желе­зах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструа­ции. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают. При осмотре каких-либо изменений в молочных железах выявить не удаётся. Пальпаторно обнаруживают различные по вели­чине и протяженности болезненные, без чётких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая. При последующих менст­руациях болезненность постепенно становится меньше, но более от­чётливо пальпируются уплотнения без чётких границ, при надавли­вании на сосок иногда видны выделения в виде молозива. Выделения могут также быть прозрачными, бурыми или кровянистыми.

При рентгенологическом исследовании картина довольно пёстрая: отдельные участки округлых просветлений чередуются с усиленной тяжистостью. Иногда тени молочных желёз приобретают гомогенный характер. Выделяются лишь наружные полициклические контуры уп­лотнений.

Узловая мастопатия

Клинические проявления узловой мастопатии характеризуются наличием в поражённой молочной железе одного или нескольких оча­гов уплотнений с довольно чёткой границей. Узлы болезненны при пальпации, чётко определяются в вертикальном положении, в гори­зонтальной позиции они как бы исчезают в диффузно уплотнённых тканях (отрицательный симптом Кенига). Отсутствуют также изменения кожи. Эти признаки являются ключевыми в дифференциальном диаг­нозе узловой мастопатии и рака. Нередко при надавливании на ареолу из соска выделяется жидкость различной окраски и консистенции.

Фиброаденомы

Фиброаденомы чаще развиваются у женщин молодого (до 30 лет) и даже юношеского возраста. Клинически фиброаденомы распозна­ются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плот­ных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спа­янных кожей. Именно это обстоятельство послужило основанием для введения в практику симптома «плавания». Ни при каком другом за­болевании молочной железы этого симптома выявить не удаётся. Реже фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. Диаметр их различен: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, дости­гая больших размеров, занимая один или более квадрантов железы и выступая над кожей в виде узла. Сложнее обстоит дело с диагности­кой непальпируемых фиброаденом. В этих случаях эффективным методом их распознавания является маммография.

Аденомы

Аденомы молочной железы бедны стромой, в них преобладает раз­растание железистого эпителия. Клинически напоминают фиброа­деномы, но для них характерны менее чёткие контуры, они более мяг­кой консистенции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику чаще проводят со злокачествен­ными опухолями молочной железы, реже — для исключения сифили­са, туберкулёза, кандидомикоза, маститов (плазмоклеточного, ин­фекционного, посттравматического и др.).

Клинический диагноз. Для диагностики мастопатии применяют клинические, лабораторные, морфологические, рентгенологические и специальные методы исследования, которые приобретают особо важное значение при дифференциальной диагностике узловых форм мастопатии и рака молочной железы.

Окончательный диагноз устанавливают преимущественно на ос­новании клинического осмотра. Вместе с тем, если с помощью кли­нических и других указанных методов исследования диагноз устано­вить не удаётся, то прибегают к хирургическому способу, т.е. к секторальной резекции молочной железы с последующим изучением мазков-отпечатков на стекле или, чаще, срочному гистологическому исследованию удалённого опухолевого образования.

Лечение

Диффузную мастопатию лечат консервативно. Терапия должна быть патогенетической, комплексной, многоплановой и длительной. Прежде чем приступить к ней, необходимо выявить факторы (экзо­генные и эндогенные), лежащие в основе развития заболевания. Не­редко это сопряжено с определёнными трудностями, поскольку час­то они носят интимный характер, что требует достаточного опыта, искусства врача и знания им основ деонтологии.

К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной ре­гуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, приме­нение гормональных контрацептивов, попадание в пищу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нару­шение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзоген­ных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, кото­рые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие ле­карственные препараты не дадут положительных результатов.

Питание. По данным Национального ракового института США, около 90% случаев возникновения рака связано с образом жизни и факторами окружающей среды. Один из них — фактор питания. Име­ют значение недоедание либо переедание, избыточное употребление белковой пищи (свинины, говядины), сливочного масла (более 50— 75 г/сут), ожирение и повышенное содержание в крови холестери­на — свыше 5,2 ммоль/л (200 мг%). Жиры и жирные продукты сни­жают содержание в плазме крови андрогенов и повышают концент­рацию эстрогенов. Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает упот­ребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринован­ных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество све­жих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков.

Витаминотерапия. По мнению многих учёных, предупредить воз­никновение доброкачественных и злокачественных опухолей молоч­ных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В₂ и В₆, а также не­которых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии.

Седативную терапию назначают при нервно-психических расстрой­ствах. Обычно больным рекомендуют одно из следующих медикамен­тозных средств: микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успо­коительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбужде­нием, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение тран­квилизаторами в течение длительного времени.

Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивнос­ти и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухоле­вому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, эк­стракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки за­манихи, аралии.

Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. Эмпирическое назначение гормо­нальных средств способно принести больше вреда, чем пользы. Вот почему у большинства больных используют негормональные препа­раты. В зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания, анамнеза, уровня эстрогенной насыщенности, состояния щитовидной железы и гинекологического статуса применяют различ­ные схемы гормонотерапии.

1. При повышенной эстрогенной активности используют в ос­новном препараты андрогенного действия (тестостерон, метилтесто-стерон) в физиологических дозах в фолликулиновой фазе менстру­ального цикла. Если гиперэстрогения сочетается с гипофункцией яичников, добавляют прогестины (прогестерон) в лютеиновую фазу цикла.

2. Больным, имеющим нормальный уровень эстрогенов, но недо­статочную функцию жёлтого тела, в лютеиновую фазу цикла назна­чают только прогестерон.

3. Женщинам до 45 лет с выраженной эстрогенной недостаточно­стью показаны эстрогенные препараты (в фолликулиновой фазе мен­струального цикла). Так как в большинстве случаев гипоэстрогения сопровождается понижением активности лютеинизирующего гормо­на, во второй половине менструального цикла назначают прогестины.

4. У больных с гипофункцией щитовидной железы применяют ти­реоидин.

5. При галакторее различного генеза, нарушении функций яични­ков и бесплодии, синдроме предменструального напряжения, нагру-бании молочных желёз, сопровождающихся высоким уровнем пролак-тина, назначают средства, снижающие его секрецию (бромокриптин). Их применение приводит к регрессии узловых образований в ткани молочной железы, уменьшению болей и выделений из сосков. Ис­пользуют также тамоксифен. Он способствует снижению концент­рации пролактина, а также лютеинизирующего, фолликулостимули-рующего гормонов и гонадолиберина. Лечение тамоксифеном ведёт к излечению мастопатии у 70% больных.

Узловая форма мастопатии подлежит хирургическому лечению. Оперативное вмешательство устраняет источник болезненных про­явлений и служит мерой предотвращения возможной бластоматоз-ной трансформации. Кроме того, операция необходима как способ окончательного установления точного диагноза, так как в ряде слу­чаев под маской мастопатии скрывается рак молочной железы. Тогда правильный диагноз устанавливают только после экстренного гис­тологического исследования удалённого участка железы.

Как правило, выполняют секторальную резекцию молочной же­лезы. При этом соблюдают определённые правила иссечения желе­зистой ткани: дно раны должно быть не конусообразным, а совпадающим по ширине с кожным разрезом удалённой поверхностной фас­ции и соответствующего участка грудной мышцы; разрез необходи­мо выполнять, отступая на 2 см от края уплотнённого участка. При множественных кистах молочной железы приходится проводить бо­лее обширное удаление ткани молочной железы во избежание даль­нейших повторных оперативных вмешательств в связи с ростом мелких фиброматозных очагов или кист. Между тем, оперативное вме­шательство устраняет следствие заболевания, а причина возник­новения опухоли остаётся. Поэтому после секторальной резекции необходимо проведение длительной консервативной терапии. У па­циенток, не получавших длительного консервативного лечения мас­топатии, возникновение рака отмечено в 75 % случаев, а у лечивших­ся женщин — в 25%.

При фиброаденомах лечебная тактика должна быть индивидуали­зирована. Например, у молодых девушек и женщин в возрасте до 25 лет при фиброаденомах до 2 см в диаметре желательно проводить кон­сервативную терапию и динамическое наблюдение. Беременность может способствовать рассасыванию небольших фиброаденом (до 1 см). Больным более старшего возраста показана вначале секторальная резекция, а затем патогенетическая консервативная терапия на про­тяжении 3—5 лет.

Профилактика

Первичная профилактика мастопатии заключается в полноценном питании женщин, нормализации сексуальной жизни, своевременном осуществлении ими детородной функции, грудном вскармливании ребёнка.

Вторичная профилактика предполагает выявление и лечение раз­личных нарушений эндокринной системы, функций печени и щито­видной железы, заболеваний женских половых органов.

Глава 44 рак молочной ЖЕЛЕЗЫ

 

Во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы, который с начала 80-х годов XX века стал наиболее частой формой онкологической патоло­гии у женщин. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин рак молочной железы (РМЖ) вышел на первое место и в 2000 г. составил 19,3%. В 2001 г. стандартизованный показатель заболеваемости достиг 38,5 на 100 000 женского населения; прирост по сравнению с 1992 г. составил 22,2%. Несмотря на улучше­ние результатов лечения, смертность от рака молочной железы не сни­жается из-за несвоевременной диагностики. В 2001 г. рак молочной железы I—Па стадий диагностирован у 60% больных, в тре­ти случаев первично выявлен в поздние (III—IV) стадии заболевания.

Самая высокая заболеваемость раком молочной железы зарегист­рирована в США: 103 случая на 100 000 человек среди белого населе­ния (1997 г.). Этот показатель в Западной Европе значительно ниже, максимален он во Франции (86 на 100 000). Самая низкая заболевае­мость отмечается в странах Африки (Алжир — 10 на 100 000) и Азии (Таиланд — 14,6 на 100 000). Чаще всего заболевают женщины в воз­расте 50-60 лет. Рак грудной железы у мужчин — редкое заболева­ние, составляет менее 1% числа этих опухолей у женщин.

Врачи любой специальности — терапевты, хирурги, гинекологи, дерматологи и др. — должны проявлять онкологическую насторожен­ность и осматривать во время приёма молочные железы у женщин. При подозрении на опухоль врач должен направить пациентку к онколо­гу, который проведёт дообследование и установит точный диагноз.

Этиологические факторы и предраковые заболевания

Всё многообразие факторов риска развития опухолей молочной железы можно свести к трём основным группам.

1. Факторы, характеризующие состояние репродуктивной систе­мы организма женщины (менструальная, половая, детородная и лак­тационная функции), а также сопутствующие заболевания женской половой сферы, оказывающие влияние на функционирование дан­ной системы. В районах с низкой заболеваемостью женщины рань­ше начинают половую жизнь, не делают абортов, рано и часто рожают, длительно кормят младенцев грудью. В местах с высокой заболевае­мостью женщины поздно вступают в половую жизнь, реже рожают, часто имеют поздние роды, делают много абортов, рано прерывают лактацию, менструации у них начинаются в более молодом возрасте. Защитная роль лактации состоит в уменьшении эстрогенной актив­ности в этот период. Отсутствие лактации сопровождается повыше­нием риска возникновения рака молочной железы в 1,5 раза. Ранняя первая беременность способствует резкому увеличению продукции гормона эстриола, который является продуктом метаболизма эст-радиола и эстрона, происходящего в печени. Эстриол тормозит кан­церогенное воздействие эстрадиола и эстрона. Под влиянием различ­ных заболеваний возникают расстройства функций яичников, над­почечников, гипофиза. Наиболее значимы острые и хронические воспаления яичников, дисфункция которых служит основой разви­тия предопухолевых процессов и рака молочной железы.

2. Генетические факторы (наличие злокачественных опухолей, главным образом молочной железы, по линии отца или матери, т.е. носительство генов BRCA-1 или BRCA-2). Наследственный РМЖ встречается в 25% случаев.

3. Предшествующие и сопутствующие заболевания, связанные с изменением эндокринно-обменного фона организма (гипотиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет, раннее ожирение и т.п.).

Патоморфология

Рак молочной железы развивается из эпителия млечных протоков и альвеол. Патоморофологическая характеристика рака молочной же­лезы включает такие параметры, как размер первичного очага, его локализацию в молочной железе, тип роста, морфологическое стро­ение, степень дифференцировки, наличие регионарных и отдалён­ных метастазов.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Раз­мер первичного очага является показателем биологической активнос­ти опухоли. С увеличением массы опухоли нарастает её агрессивность.

Опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (60-65% больных), далее по частоте идут верхневнутренний квадрант (12%), нижневнутренний (6%), нижненаружный (10%) и центральный (12%). Локализация рака в молочной железе имеет прогности­ческое значение. Расположение опухоли в верхненаружном квадран­те чаще приводит к метастазированию в подмышечные лимфатичес­кие узлы, при локализации опухоли в центральном и медиальном отделах метастазы в парастернальных лимфатических узлах выявля­ют в 15—60% наблюдений.

Тип роста опухоли отражает степень её злокачественности. Раз­личают две основные формы рака: узловую и диффузную. Последняя в свою очередь подразделяется на отёчно-инфильтративную, панцир­ную и инфламаторную (мастито- и рожеподобную). Диффузные фор­мы рака обладают быстрым ростом и плохо поддаются лечению.

Темп роста опухоли характеризует степень агрессивности. Клини­чески его определяют приблизительно, используя анамнестические данные, по увеличению размера за определённые промежутки вре­мени. Различают быстрый рост — время удвоения размера опухоли 1—3 мес, средний — 3—12 мес, медленный —12 мес и более.

Морфологическое строение опухолей молочной железы имеет оп­ределённое значение для прогноза заболевания. Наиболее часто (до 80%) встречается инвазивный протоковый рак.

Независимо от гистологического строения на основании степени тканевой и клеточной атипии, определяемой признаками образования канальцев, гиперхроматозом, митозами и полиморфизмом ядер, выра­женными в баллах, различают три степени злокачественности опухоли:

• I степень: 3-5 баллов (высокодифференцированный рак);

• II степень: 6-7 баллов (умереннодифференцированный рак);

• III степень: 8-9 баллов (низкодифференцированный и недиффе­ренцированный рак).

Степень злокачественности опухоли имеет существенное значе­ние для прогноза заболевания.

Термин «мультицентричный рак» означает обнаружение множе­ственных фокусов неинвазивного или инвазивного рака в разных (не­скольких) квадрантах молочной железы. При мультицентрической природе рака опухолевые фокусы развиваются синхронно в разных квадрантах молочной железы. По различным данным, частота наблю­даемой мультицентричности рака молочной железы колеблется от 2,4 до 75%. Столь значительная вариабельность объясняется различным толкованием этого понятия.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее часто от­далённые метастазы обнаруживают в костях, лёгких и плевре.

Различают три основных пути лимфогенного метастазирования рака молочной железы.

• Подмышечный — по ходу лимфатических сосудов от подареоляр-ного сплетения к подмышечным лимфатическим узлам. Этот путь основной, поскольку в подареолярное сплетение попадает лимфа от всех отделов молочной железы.

• Парастернальный — от глубоких отделов центральной и медиаль­ной частей железы по лимфатическим сосудам вдоль ветвей внут­ренней грудной артерии в парастернальные лимфатические узлы.

• Подключичный — от лимфатических сплетений верхнезадних от­делов железы к подключичным лимфатическим узлам (уровни II—III, минуя I).

При блокаде опухолевыми метастазами основных путей метаста-зирование может происходить по ходу межрёберных сосудов к зад­ним межрёберным узлам, по кожной и подкожной лимфатическим сетям в подмышечные лимфатические узлы противоположной сто­роны, надключичные лимфатические узлы, по ходу ветвей надчрев­ных сосудов в печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфати­ческие узлы.

Классификация

Классификация рака молочной железы по распространённости процесса способствует составлению рационального плана лечения, проведению единообразного учёта и оценки отдалённых результатов.

Новая классификация рака молочной железы по системе TNM введена с января 2003 г.

Т — первичная опухоль Tis — рак in situ.

Tla — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении. Tib — опухоль до 1 см в наибольшем измерении. Tic — опухоль до 2 см в наибольшем измерении. Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении. ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении. Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на груд­ную стенку или кожую.

N — регионарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лим­фатических узлов.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения).

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лим­фатические узлы при отсутствии клинически явного пораже­ния подмышечных лимфатических узлов.

N3 — метастазы в подключичные лимфатические узлы на стороне поражения либо клинически определяемые метастазы во внут­ригрудные лимфатические узлы при наличии клинически яв­ного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внут-ригрудных лимфатических узлов).

М — отдалённые метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

МО — нет признаков отдалённых метастазов.

Ml — имеются отдалённые метастазы (включая метастазы в надклю­чичных лимфатических узлах).

Группировка по стадиям выглядит следующим образом.

 

Стадия 0	lis	N0	МО
Стадия 1	Tl	N0	МО
Стадия НА	ТО Tl Т2	N1 N1 N0	МО МО МО
(кипя ИВ	Т2 ТЗ	N1 N0	МО МО
Стадия IIIA	ТО Т1 Т2 ТЗ ТЗ	N2 N2 N2 N1 N2	МО МО МО МО МО
Стадия 11 IB	Т4 Т4 Т4	N0 N1 N2	МО МО МО
Стадия II 1С	Любая Т	N3	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml

G — степень дифференцировки ткани Gx — степень дифференцировки нельзя установить. G1 — высокая степень дифференцировки ткани. G2 — умеренная степень дифференцировки ткани. G3 — низкая степень дифференцировки ткани. G4 — недифференцированная опухоль.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина рака молочной железы разнообразна и за­висит от многих факторов — стадии заболевания, типа роста опухо­ли, локализации её в молочной железе, наличия регионарных и отда­лённых метастазов.

Узловая форма

Узловая форма характеризуется наличием плотной бугристой опу­холи, обычно безболезненной, с неровной поверхностью и нечётки­ми контурами. Морщинистость кожи над опухолью может появлять­ся уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает, что опухоль растёт наиболее интенсивно по направлению к коже. По мере увели­чения размера опухоли происходит втяжение кожи — симптом «ум-биликации». Деформацию соска, его втяжение выявляют при распро­странении опухоли по млечным протокам (рис. 44-1). Симптом лимонной корки (рис. 44-2) — признак распространения опухоле­вого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях, при этом

Рис. 44-1. Деформация и втяжение соска при раке молочной железы.

 

 

Рис. 44-2. Отёчная форма рака молочной железы. Определяется симптом «лимонной корки».

появляется отёк кожи молочной железы. Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце указывает на про­растание в неё опухоли.