Слайд Пульсоксиметрия в анестезиологии

В начале 80-х годов, когда пульсоксиметрия еще только внедрялась в клиническую практику.

Разнообразные нарушения в работе организма могут возникать и вследствие хирургического вмешательства, например при анестезии, кровопотере, операциях на сердце, сосудах, легких, головном мозге. Грамотно поставленный мониторинг значительно повышает своевременность и эффективность распознавания, предупреждения и коррекции осложнений у больных.

Благодаря высокой информативности, неинвазивности, простоте и экономичности в применении пульсоксиметрия отнесена к обязательным методам мониторинга при любой анестезии. Пульсоксиметрия позволяет решать некоторые проблемы, специфичные именно для анестезиологии.

Пульсоксиметрия при общей анестезии. У большинства пациентов каждому этапу анестезиологического пособия соответствует собственная типичная динамика пульсоксиметрических показателей.

Период, непосредственно предшествующий анестезии, характеризуется психоэмоциональным стрессом, приводящим к активации симпатической системы и выбросу в кровь катехоламинов. Вот почему в этом периоде у многих больных наблюдаются периферический вазоспазм и тахикардия. Своим внешне спокойным поведением больной может ввести в заблуждение врача, но не пульсоксиметр. Перед началом наркоза пульсоксиметр обнаруживает снижение амплитуды ФПГ и увеличение ЧСС.

При адекватной премедикации, включающей транквилизаторы и наркотические анальгетики, амплитуда ФПГ часто (но не всегда) нормализуется. Не следует забывать и о другой, вполне вероятной, причине снижения пульсовых волн - холодовой вазоконстрикции, которая имеет место в том случае, если температура в помещении некомфортная.

Вводный наркоз способствует исчезновению негативного эмоционального фона. Некоторые препараты, используемые для индукции, оказывают вазодилатирующее действие (тиопентал, дроперидол, летучие анестетики). Поэтому во время вводного наркоза происходит увеличение амплитуды ФПГ. Обычно при индукции производится преоксигенация, в процессе которой азот, содержащийся в легких, частично замещается кислородом, и Sp02 быстро поднимается до 100%.,

Ларингоскопия и интубация трахеи сопровождаются механическим раздражением мощных рефлексогенных зон и возбуждением симпатической системы, которое проявляется вазоспазмом, артериальной гипертензией, тахикардией и, довольно часто, транзиторными нарушениями ритма сердца. В такие минуты внимание анестезиолога полностью сосредоточено на выполняемых действиях, но при просмотре трендов, хранящихся в памяти пульсоксиметра, нередко обнаруживается снижение амплитуды ФПГ и постепенное ее восстановление после завершения манипуляции.

При затянувшейся интубации трахеи пульсоксиметр дает возможность контролировать допустимую продолжительность этой манипуляции по уровню SpO2, для чего нужно установить минимальное время обновления данных на дисплее монитора.

Кожный разрез зачастую выполняется до достижения стабильной глубины анестезии. Этот мощный болевой стимул приводит к выраженной периферической вазоконстрикции. Амплитуда ФПГ позволяет оценить адекватность обезболивания к непосредственному началу оперативного вмешательства. Любопытно, что снижение пульсовых волн, спровоцированное болью, на данном и последующих этапах может быть зарегистрировано даже в тех случаях, когда ЧСС и артериальное давление остаются стабильными. Снижение пульсовой волны и появление тахикардии в процессе оперативного вмешательства может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии, развитии гиповолемии или гипервентиляции.

Амплитуда ФПГ очень чувствительна к адекватности обезболивания: она резко снижается при возникновении боли и быстро возрастает после углубления анестезии.

У пациента, находящегося под наркозом, величина SpO2 зависит от четырех факторов:

концентрации кислорода в газовой смеси, минутного объема вентиляции, адекватности ОЦК и правильности положения интубационной трубки.

В раннем послеоперационном периоде происходит восстановление самостоятельного дыхания, сознания и болевой чувствительности. На этом этапе пациент обычно неспособен к полноценному контакту с окружающими, но о появлении у него боли и неприятных ощущений можно судить по снижению амплитуды ФПГ. Для комфортного выхода из наркоза характерно наличие нормальной или незначительно сниженной амплитуды пульсовой волны. Серьезной проблемой, возникающей сразу после окончания анестезии, является артериальная гипоксемия. Она редко сопровождает регионарную анестезию, но очень часто наблюдается после масочных, и особенно - интубационных наркозов. Операции на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости приводят к более выраженной и длительной послеоперационной гипоксемии, чем вмешательства на нижнем этаже брюшной полости и на конечностях. Частота и степень десатурации напрямую зависят от дозы и средств, применявшихся при наркозе. К факторам риска также относятся пожилой возраст больного и наличие у него ожирения.

В ближайшем посленаркозном периоде, длительность которого составляет около 20 мин, выраженная гипоксемия. Основные причины гипоксемии на этом этапе: (1) центральная депрессия дыхания, обусловленная действием наркотических препаратов и гипервентиляцией во время наркоза; (2) остаточная миорелаксация; (3) нарушения проходимости верхних дыхательных путей

Возникновение гипоксемии после окончания наркоза и при транспортировке пациента из операционной не является неожиданностью для анестезиологов. Эффективная мера, уменьшающая риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде,- ингаляция кислорода в концентрации 30-40 % у больных, принадлежащих к группе риска; а применение портативного пульсоксиметра во время транспортировки пациента вошло во многие стандарты безопасности. В раннем послеоперационном периоде (= 6 ч) в ряде случаев сохраняется необходимость в оксигенотерапии через маску, носовые канюли или назофарингеальный катетер. Снижение сатурации на данном этапе чаще всего обусловлено неполным восстановлением дыхания после наркоза и болевым синдромом, из-за которого пациент вынужден дышать поверхностно. В данной ситуации пульсоксиметрический скрининг позволяет выделить группы пациентов, которым действительно необходимы ингаляции кислорода, выявлять случаи внезапно развивающейся гипоксемии и в нужный момент прекращать ингаляцию кислорода.

Считается, что оксигенотерапия в раннем послеоперационном периоде не показана больным, у которых при дыхании атмосферным воздухом в течение 20 мин SpO; не опускается ниже 92 %. Такой подход оправдан как для определения целесообразности оксигенотерапии, так и для решения вопроса об ее отмене.

19 сл Пульсоксиметрия при эпидуральной и спинальной анестезии.

Эпидуральная и спинальная анестезия сопровождаются специфическими изменениями в системах кровообращения и дыхания, которые влияют на все параметры пульсоксиметрии, Поэтому умение интерпретировать данные пульсоксиметрии позволяет получать важную информацию о состоянии пациента и течении анестезии.

Рассмотрим, каким образом отражаются на дисплее пульсоксиметра типичные изменения кровообращения и дыхания, сопутствующие эпидуральной или спинальной анестезии.

Конкретные физиологические механизмы влияния спиналь-ных методов обезболивания на дыхание и кровообращение немногочисленны, но весьма весомы:

• частичная (регионарная) или полная блокада симпатической системы:

– артериолодилатация в зоне блокады;

– компенсаторное сужение артериол вне зоны блокады;

– венодилатация, приводящая к относительной гиповолемии;

– брадикардия, вызванная десимпатизацией сердца;

• релаксация дыхательной мускулатуры;

• угнетение дыхательного центра наркотическими анальгетиками, введенными субарахноидально;

• острая ишемия дыхательного центра при критической декомпенсации гемодинамики.

Умеренная вазоконстрикция вне зоны блокады, приводящая к некоторому уменьшению амплитуды ФПГ,- нормальная компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы на внезапное увеличение просвета артериол в блокированных областях.

Резкое снижение амплитуды волн ФПГ при эпидуральной/ спинальной анестезии служит признаком гиповолемии, недостаточного обезболивания или эмоционального стресса. Пульсоксиметрические признаки гиповолемии становятся более выраженными при невосполненной кровопотере, гипогидратации, опускании ножного конца стола или кровати, искусственной вентиляции легких, а в акушерской практике - при компрессии нижней полой вены беременной маткой.

Существует несколько причин снижения SpO2 при эпидуральной или спинальной анестезии. Первая (и наиболее частая) - гиповолемия, вторая возможная причина артериальной гипоксемии - гиповентиляция, которая иногда наблюдается при использовании седативных препаратов во время спинальной анестезии. Убедиться в том, что гипоксемия обусловлена исключительно гиповентиляцией, можно, попросив пациента, дышащего воздухом, сделать несколько энергичных вдохов. Через несколько секунд уровень SpO2 на некоторое время нормализуется. При гипоксемии, связанной с гиповолемией, эффективность этого приема не столь высока. Введение в эпидуральное пространство или спинномозговой канал наркотических анальгетиков (морфина, фентанила и других агонистов) в отдельных случаях сопровождается угнетением дыхательного центра, которое может развиться как вскоре после инъекции, так и много часов спустя. В этих случаях пациенты даже при выраженной гиповентиляции чувствуют себя комфортно и не предъявляют жалоб на нехватку воздуха, но по явному снижению сатурации, а также появлению гиперемии кожных покровов (признак гиперкапнии) и брадипноэ можно догадаться о серьезных проблемах с дыханием. Первый из перечисленных признаков обычно оказывается самым ранним. Это не всегда предсказуемое, но потенциально опасное осложнение чаще отмечается при назначении повышенных доз наркотического анальгетика и купируется инфузией раствора налоксона. Длительный пульсоксиметрический мониторинг с правильно настроенной аларм-системой помогает своевременно обнаружить данное осложнение. Умеренная гипоксемия, вызванная неглубокой гиповентиляцией, легко уступает ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые канюли. При выраженной гиповентиляции в операционной требуется вспомогательная вентиляция легких через маску, а в послеоперационном периоде - продолжительная инфузия раствора налоксона. Если в операционной у больного возникает центральная гиповентиляция, пульсоксиметрический мониторинг должен быть продолжен и в послеоперационном периоде.Гиповентиляция порой возникает также вследствие релаксации межреберных мышц и диафрагмы. Такая картина наблюдается при блокаде грудных и шейных сегментов концентрированными растворами местных анестетиков и часто сочетается с серьезными расстройствами кровообращения. Больные при этом проявляют беспокойство, а нередко и явный страх и активно жалуются на нехватку воздуха. Глубокая гиповентиляция или апноэ, вызванные нарушением иннервации дыхательной мускулатуры, включая диафрагму, и острой ишемией дыхательного центра, развиваются при одном из опаснейших и, к счастью, редких осложнений анестезии - тотальном спинальном блоке. Использование пульсоксиметра при выполнении эпидуральной или спинальной блокады позволяет вовремя определить наличие всевозможных нежелательных отклонений от нормального течения анестезии. Данные мониторинга необходимо сопоставлять с клинической картиной и результатами других методов контроля. Умение распознавать причину артериальной гипоксемии или изменения амплитуды пульсовой волны во многих случаях приносит большую пользу. Пульсоксиметрия - самый распространенный метод мониторинга, и уменьшение SpO2 нередко оказывается единственным ранним сигналом неблагополучия. Ориентируясь на показания пульсоксиметра, можно, к примеру, своевременно увеличить темп инфузионной терапии при эпидуральной анестезии, исправить положение интубационной трубки, удалить катетером накопившуюся мокроту, заподозрить развитие пневмо- или гидроторакса.