Микробиологическая диагностика

Микробиологическая диагностика инфекций кожи и мягких тканей скла-

дывается из исследований биологического материала, полученного из очага

инфекции, а также исследований крови при подозрении на генерализацию

процесса.

Целью микробиологического исследования раны является подтверждение

либо опровержение предположения о наличии инфекционного процесса в

ране, а в случае его наличия – выявление ведущего патогена для назначения

адекватной антибактериальной терапии. К сожалению, в настоящее время еди-

ного мнения о принципиальной возможности получения таких результатов не

Page 14

существует. Учитывая высокую вероятность колонизации микроорганизмами

кожи и раневой поверхности в результате попадания бактерий из окружающей

среды или эндогенно, следует признать, что выделение микроорганизмов из

раны является закономерностью. Следовательно, само по себе обнаружение в

ране микроорганизмов не может служить подтверждением наличия инфекции.

Возникает проблема критериев интерпретации результатов микробиологиче-

ского исследования.

Наиболее важным критерием наличия инфекционного процесса в ране яв-

ляется клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации ми-

кроорганизмов) на фоне отёка, гиперемии области раны при остром процессе

с большой вероятностью свидетельствует об инфекции. Гораздо более сложная

ситуация складывается при хронических вторичных ранах. При выделении из

раны микроорганизма (обычно не единственного, а сложных ассоциаций) на

фоне недостаточно чёткой клинической картины возникает вопрос: влияют ли

выделенные патогены на скорость репарации раны?

В патогенезе раневых инфекций основное значение имеют высоковиру-

лентные микроорганизмы, вызывающие дополнительное повреждение тканей

и существенно замедляющие репарацию ран. К таким микроорганизмам от-

носят S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa и энтеробактерии. При хронических

ранах признаком инфекции и показанием для проведения антибактериальной

терапии служит выделение S. aureus и P. aeruginosa.

Сложным вопросом является оценка роли в патогенезе раневых инфекций

анаэробных микроорганизмов. Так, по рекомендации Американского общества

микробиологов исследовать открытые раны на наличие анаэробных микроор-

ганизмов нецелесообразно. Предполагается, что такие раны всегда контамини-

рованы кожными анаэробами и оценить их клиническое значение невозможно.

Общепризнанным является исследование на анаэробы материала, полученно-

го из закрытых полостей, интраоперационных образцов и биоптатов. В то же

время известно, что многие анаэробы обладают детерминантами вирулентно-

сти и могут вызывать повреждение тканей. Для диагностики анаэробных ин-

фекций высокоэффективны такие простые признаки, как внешний вид раны,

запах и результаты микроскопии мазков, окрашенных по Граму.

Если признавать ведущую роль в патогенезе раневых инфекций только

отдельных высоковирулентных микроорганизмов, то при микробиологиче-

ской диагностике основные усилия должны быть направлены на выделение и

оценку антибиотикочувствительности этих патогенов. В таком случае количе-

ственное определение обсеменённости раны не столь актуально.

В то же время при хронических вторичных ранах в условиях глубокой ише-

мии тканей возможно выделение различных ассоциаций микроорганизмов, и в

этом случае сделать заключение о ведущем патогене сложно, если вообще воз-

можно, учитывая вероятность синергизма между микроорганизмами в повреж-

дении тканей. В таких ситуациях количественное микробиологическое иссле-

дование ран в какой-то мере может служить ориентиром в выделении ведущего

Page 15

патогена. При проведении количественных микробиологических исследований

принципиальным вопросом является адекватность забора раневого материала.

Исходя из общих представлений о патогенезе раневых инфекций, следует пред-

положить, что клинически наиболее важные микроорганизмы будут выделяться

из образцов, полученных в пределах жизнеспособных тканей (в области грану-

ляционного вала). В этих образцах, в гнойном отделяемом и на поверхностных

участках ран обсеменённость может быть различной. Поэтому при использова-

нии количественного микробиологического метода в динамике в качестве кри-

терия эффективности и достаточности антибактериальной терапии необходимо

соблюдать одинаковую методику забора материала.

Основным недостатком количественных исследований является их от-

носительная трудоёмкость. При исследовании необходимо проводить го-

могенизацию образцов, серийные разведения гомогенатов, их высев на

несколько чашек и последующий подсчёт выросших колоний. Разумной

альтернативой могут быть полуколичественные исследования, основанные

на визуальной оценке плотности роста микробной популяции после пер-

вичного посева.

Исследование материала, полученного из гнойной раны, и интерпретация

его результатов относится к одной из наиболее сложных проблем клинической

микробиологии. Успех во многом зависит от способа получения материала и

его транспортировки. При этом необходимо руководствоваться следующими

принципами:

• Максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала

• Сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспор-

тировки, но предотвращение их размножения.

Забор материала

Получение образцов тканей (биоптатов) из глубоких отделов раны после её

очистки и удаления детрита признаётся наиболее адекватным методом как для

выделения возможных ведущих патогенов, так и для количественной оценки

микробной обсеменённости.

При получении биоптатов необходимо придерживаться асептической тех-

ники. Важным моментом является предварительная обработка раны, посколь-

ку попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лече-

ния раны, может значительно исказить результаты исследования. Системная

антибактериальная терапия также снижает вероятность выделения патогенов.

Учитывая этот факт, забор материала, особенно из глубоких отделов раны,

предпочтительнее осуществлять либо до начала антибиотикотерапии, либо

непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. Необходимо

также иметь в виду, что при обширных ранах целесообразно исследовать не-

сколько образцов, полученных из различных участков. Предпочтение при за-

боре биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям. Количественный

Page 16

мониторинг обсеменённости биоптатов ран может быть использован при вы-

боре времени для пересадки кожи и хирургического закрытия ран.

Аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы является адек-

ватным методом для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких

отделов ран (карманов).

Забор раневого отделяемого ватным тампоном является наиболее распро-

странённым, простым и дешёвым методом. Существенное преимущество –

неинвазивность процедуры получения материала, однако информативность

этого метода значительно ниже, чем исследования биоптатов.

При заборе жидкости путём аспирации или тампоном необходимо соблю-

дать все те же условия, что и при заборе биоптатов.