2018-01-21
1007
Проведение рациональной антибактериальной терапии хирургических ин-
фекций невозможно без современных знаний об этиологической структуре
инфекционных заболеваний и антибиотикорезистентности их возбудителей.
На практике это означает необходимость выявления микробиологическими
методами этиологического агента инфекции и оценки его антибиотикочув-
ствительности. Только после этого можно обсуждать выбор оптимального
антибактериального препарата.
Однако в практической медицине ситуация не так проста, и даже самые
современные микробиологические методики часто не в состоянии дать кли-
ницисту быстрый ответ или даже вообще уточнить возбудителя заболевания.
В этом случае на помощь приходят знания о наиболее вероятных этиологи-
ческих агентах конкретных нозологических форм хирургических инфекций,
спектре природной активности антибиотиков и уровне приобретённой рези-
стентности к ним в данном регионе и конкретном стационаре. Последнее пред-
ставляется наиболее важным при планировании антибактериальной терапии
хирургических инфекций в стационаре, где отмечается наиболее высокий уро-
вень приобретённой резистентности, а недостаточная оснащённость микро-
биологических лабораторий и низкий уровень стандартизации исследований
по оценке антибиотикочувствительности не позволяют сформировать реаль-
ное представление об эпидемиологической ситуации в медицинском учрежде-
нии и разработать взвешенные рекомендации по лечению.
Учитывая указанные сложности лечения хирургических инфекций (тяжесть
состояния пациентов, часто полимикробный характер инфекции, возможность
выделения при нозокомиальных инфекциях возбудителей с множественной
устойчивостью к антибактериальным средствам), необходимо выделить сле-
дующие принципы рационального применения антибиотиков в хирургии:
• Антибактериальную терапию следует начинать неотложно при докумен-
тации инфекции до получения результатов бактериологического иссле-
дования.
• Взятие материала для микробиологического исследования должно про-
изводиться до введения первой дозы антибиотика, а при невозможности
соблюдения этого условия – перед очередным введением антибиотика.
• Выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть про-
граммируемым с учётом вероятного спектра возбудителей и их возмож-
ной резистентности.
• Первоначальная оценка эффективности терапии проводится в течение
48–72 часов после начала лечения по уменьшению выраженности лихо-
радки и интоксикации. Если в эти сроки не наблюдается положительно-
го эффекта, то режим терапии следует скорректировать.
• Профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном пе-
риоде следует признать нерациональным и нежелательным. Следует
| Page 23 |
понимать, что широкое необоснованное назначение антибиотиков с про-
филактической целью приводит к быстрой селекции и распространению
по больнице антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
• Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с офи-
циальными инструкциями. Основные пути введения – внутривенный,
внутримышечный, пероральный. Другие пути введения (интраартери-
альный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахеальный и др.)
не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными.
Выбор антибактериального препарата может осуществляться на основа-
нии установленной этиологии заболевания и уточнённой чувствительности
возбудителя к антибиотикам – такую терапию определяют как этиотропную
или целенаправленную. В других ситуациях, когда возбудитель неизвестен,
назначение препарата осуществляется на основании эмпирического подхода.
В последнем случае выбор антибиотика основывается на вероятном спек-
тре микроорганизмов, вызывающих инфекцию определённой локализации, и
знании основных тенденций антибиотикорезистентности наиболее вероятных
возбудителей. Понятно, что в клинической практике наиболее часто врач вы-
нужден назначать антибактериальный препарат эмпирически, до уточнения
этиологии заболевания. В этой связи в настоящих рекомендациях основное
внимание уделено разработке программ эмпирической антибактериальной те-
рапии.
В разработанных рекомендациях принята концепция, что определяющим
в выборе режима антибактериальной терапии являются условия возникно-
вения инфекции (внебольничная или нозокомиальная), уровень поражения
и тяжесть заболевания/пациента. При внебольничных инфекциях возможно
применение антибактериальных препаратов с более узким спектром антими-
кробной активности по сравнению с нозокомиальными инфекциями, при ко-
торых наиболее надёжными являются антибиотики широкого спектра, иногда
в комбинированном режиме. Также при более тяжёлых инфекциях наиболее
эффективным и рациональным является назначение при стартовой терапии
антибиотиков, охватывающих наиболее широкий круг потенциальных возбу-
дителей, в том числе полирезистентных.
В программах лечения приведённые режимы антибактериальной тера-
пии ранжированы на два уровня – оптимальные средства и альтернативные
средства.
Оптимальные средства – режимы антибактериальной терапии, применение
которых, по мнению авторов и с позиций доказательной медицины, позволяет
с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом
также учитывался принцип разумной достаточности, то есть по возможности
в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спек-
тром антимикробной активности.
| Page 24 |
