Режимы антибактериальной терапии1

Умеренная

(степень 3) –

лечение

в стационаре

+ остеомиелит

Фторхинолон (ципрофлоксацин, или

•

офлоксацин, или левофлоксацин)

± клиндамицин (в/в, 0,6 г 4 раза в сутки)

± рифампицин (в/в или внутрь, 0,3 г 2 раза

в сутки)

Линезолид (в/в или внутрь, 0,6 г 2 раза

•

в сутки) ± фторхинолон

Тяжёлая

(степень 4) –

сепсис

Без ПОН

Левофлоксацин (в/в, 0,75–1 г 1 раз в сутки)

•

или ципрофлоксацин (в/в, 0,4 г 2–3 раза в сутки)

+ метронидазол (в/в, 0,5 г 3 раза в сутки)

Пиперациллин/тазобактам (в/в, 4,5 г 3–4 раза

•

в сутки)

Цефоперазон/сульбактам (в/в, 4 г 2–3 раза

•

в сутки)

Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сутки)

•

Имипенем (в/в, 1 г 3–4 раза в сутки)

•

Меропенем (в/в, 1 г 3–4 раза в сутки)

•

При риске MRSA:

+ линезолид

•

2 или ванкомицин к любому

режиму терапии

С ПОН/

септическим

шоком

Имипенем (в/в, 1 г 3–4 раза в сутки)

•

или меропенем (в/в, 1 г 3–4 раза в сутки)

+ линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)2 или

ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)

1 Наиболее надёжный эффект прогнозируется при уточнении доминирующих возбудителей и назначе-

нии целенаправленной антибактериальной терапии с учётом чувствительности

2 По результатам сравнительного рандомизированного исследования, клиническая и бактериологиче-

ская эффективность линезолида при MRSA-инфекциях мягких тканей достоверно превышает эффек-

тивность ванкомицина

Целенаправленная антибактериальная терапия может быть назначена толь-

ко после получения результатов посевов, взятых из глубоких участков гнойно-

некротического очага. Большую информативную ценность для своевременной

её коррекции имеют дополнительные регулярные посевы (по показаниям):

крови, мочи, мокроты и других локальных инфекционных очагов. После полу-

чения данных микробиологических анализов, в случае необходимости, произ-

водят коррекцию антибиотикотерапии с учётом выделенной микрофлоры и её

чувствительности к антибактериальным препаратам.

Целенаправленная антибактериальная терапия, а также своевременное опе-

ративное вмешательство на гнойном очаге и его дальнейшее адекватное мест-

ное медикаментозное лечение позволяют применять антибиотики коротким

курсом (10–14 суток) до достижения отчётливого клинического результата.

Точные рекомендации по оптимальной продолжительности анти-

бактериальной терапии гнойно-некротической формы диабетической

стопы сформулировать сложно. При лёгкой и умеренной инфекции

(степень 2–3) без вовлечения кости у большинства пациентов эффект

Page 70

достигается при применении адекватных режимов антибактериальной те-

рапии в течение 7–14 дней; при более тяжёлой инфекции (4-я степень) с

явлениями сепсиса, вероятно, требуются более продолжительные курсы

антибактериальной терапии (2–4 недели); при наличии остеомиелита

рекомендованные сроки антибактериальной терапии обычно составляют

4–6 недель. Инфекции, вызванные S. aureus, требуют более длительной

антибактериальной терапии по сравнению с инфекциями, вызванными

стрептококками или Enterobacteriaceae.

Однозначных критериев для прекращения антибактериальной терапии не

существует. Принятие решения о достаточности системной антибиотикотера-

пии осуществляется на основании динамики местной и системной воспали-

тельной реакции, состояния раны, эрадикации возбудителя, обсеменённости

раны, нормализации лейкоцитарной формулы и С-реактивного белка. Вы-

деление микроорганизмов из раны без учёта других признаков системного

воспаления не является обоснованным аргументом продолжения антибакте-

риальной терапии.

Широко распространённая практика проведения антибактериальной те-

рапии очень длительными курсами с периодической сменой антибиотиков

не имеет доказательной базы и не может быть признана рациональной. В

сложных клинических ситуациях решение вопроса о длительности и тактике

антибактериальной терапии следует принимать коллегиально с участием спе-

циалиста по антимикробной химиотерапии.

Местное медикаментозное лечение

Местное медикаментозное лечение – один из важных компонентов лечения

гнойно-некротических форм диабетической стопы.

Во многих случаях подготовка раны к пластическому закрытию осущест-

вляется за счёт хирургических обработок в сочетании с местным медикамен-

тозным лечением.

В первой фазе раневого процесса используются антисептики: йодофоры

(повидон-йод), полигексанид, мирамистин, а при отсутствии ишемии – компо-

зиции на основе гелиомицина, мази на водорастворимой основе.

Во второй фазе раневого процесса применяют различные раневые покры-

тия (на основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое, ши-

повниковое масла и т.п.).

Современные виды перевязочных материалов, используемых при лечении

язв у больных с синдромом диабетической стопы:

• Гидрофайбер-повязки – обладают высокой впитывающей способностью

с высокой антимикробной активностью: Aquacel Ag.

• Липидоколлоидные повязки: Cellosorb Ag, Urgotul Ag.

• Атравматичные повязки (сетчатые) – не прилипают к ране: Atrauman,

Inadine. Предполагают покрытие сверху впитывающей повязкой.

Page 71

• Альгинатные повязки – обладают высокой впитывающей способностью,

используются для полостных и поверхностных ран: Sorbalgon, Tegagen,

Sorbsan.

• Абсорбирующие повязки для ран с обильным экссудатом: Mepitel,

Mesorb, Alldress, TenderWet.

• Адгезивные повязки – обладают средней впитывающей способностью,

для поверхностных ран: Medipor, Mepore.

• Гидроколлоидные повязки – увлажняют сухие раны, стимулируют

аутолиз: Hydrosorb, Hydrocoll, Tegasorb. Противопоказаны для ишеми-

ческих ран.

• Гидрогели – поддержание влажной среды в ране: Normlgel, Aquaform.

Противопоказаны для ишемических ран.

• Губчатые повязки – обладают средней впитывающей способностью:

Mepitel, Tielle, Trufoam, 3M Foam.

• Полупроницаемые прозрачные плёнки – поддерживают влажную среду

в ране: C-View, Mefilm, Tegaderm.

Комплексное лечение должно проводиться на фоне разгрузки поражённой

конечности, что достигается применением костылей, специальной ортопедиче-

ской обуви, кресла-каталки.

Использование современных препаратов для местного лечения ран на всех

этапах комплексной терапии даёт возможность сократить сроки системной

антимикробной терапии, избежать развития побочных явлений, значительно

сократить расходы на дорогостоящие антибактериальные препараты, избе-

жать формирования резистентности микрофлоры к используемым системным

антибиотикам.

В комплексном подходе для местного лечения гнойного очага диабетиче-

ской стопы применяются препараты, обладающие высокой антибактериальной

активностью и антимикотическим действием. При своевременном адекватном

консервативном и хирургическом лечении у 86,8% пациентов удаётся локали-

зовать гнойный процесс и тем самым избежать высокой ампутации нижних

конечностей. Такой исход развития гнойного процесса возможен в услови-

ях использования современных препаратов для местного лечения диабетиче-

ской стопы с учётом видового состава микроорганизмов (аэробов, анаэробов)

и фазы раневого процесса.

Современная концепция комплексного лечения больных с синдромом диа-

бетической стопы построена на дифференцированном проведении лечебных

мероприятий с учётом тяжести и формы диабетической стопы. Так, при лече-

нии невропатической инфицированной формы с выраженным отёком тканей,

обильным гнойным отделяемым показано использование мазей на полиэти-

ленгликолевой основе. При выявлении в гнойном очаге ассоциации аэробных

и анаэробных микроорганизмов предпочтение отдаётся мазям, содержащим

диоксидин или нитазол. При невроишемической форме местное лечение ин-

Page 72

фекционного процесса более успешно проводится с использованием раствора

повидон-йода.

Йодофоры являются также препаратами выбора в случае индивидуальной

непереносимости мазей, содержащих хлорамфеникол (левосин, левомеколь),

при обнаружении грамотрицательных или грамположительных микроорга-

низмов в ассоциации с грибами. Все лекарственные формы повидон-йода объ-

единяет широкий спектр антимикробного действия, высокая активность в от-

ношении грамотрицательных, грамположительных микроорганизмов, грибов

и простейших, некоторых вирусов, микобактерий.

Применение растворов фурацилина, борной кислоты не рекомендуется,

в связи с высокой резистентностью микрофлоры к этим препаратам.

Нецелесообразно применение мазей на жировой основе (ихтиоловой, мази

Вишневского, борной, фурацилиновой и т.д.) ввиду отсутствия у них необхо-

димой антимикробной активности к основным возбудителям инфекционного

процесса.

Возобновление антибактериальной терапии

Если в состоянии больного, несмотря на проводимую антибактериальную

терапию, отсутствует положительная динамика, то следует пересмотреть хи-

рургическую тактику, провести тщательную ревизию гнойно-некротического

очага, а не стремиться к смене ранее назначенного антимикробного лечения.

В случаях рецидива инфекционного процесса проводят повторное бакте-

риологическое исследование состава микрофлоры раны и назначают новый

курс антибактериальной терапии. Возобновление антибактериальной терапии

также целесообразно в случаях декомпенсации сахарного диабета или ухуд-

шения общего состояния пациента с возможным формированием отдалённых

гнойных очагов (пневмония, пиелонефрит и т.д.). Правильно проводимое ком-

плексное лечение с использованием местных лекарственных средств позво-

ляет сократить показания к назначению системных антимикробных средств и

сроки их применения, тем самым обеспечивая возможность проведения анти-

бактериальной терапии курсами с перерывами между ними.

Page 73

Пролежни

Пролежни — ишемический некроз и изъязвление тканей над костным вы-

ступом, длительно подвергающихся непрерывному давлению извне, с развити-

ем целлюлита. Пролежни возникают в среднем у 6% пациентов, поступающих

в стационар (3–17%), и являются одной из ведущих причин инфекций у паци-

ентов, длительно находящихся в ЛПУ.

Инфицированные пролежни в большинстве случаев имеют полимикроб-

ную этиологию, при этом наиболее частыми возбудителями являются стрепто-

кокки, S. aureus, Enterobacteriaceae, возможна этиологическая роль анаэробных

микроорганизмов.

Факторы, влияющие на разви тие пролежней:

• нарушение осязания;

• недержание мочи;

• повышенные температура, потоотделение;

• вес;

• подвижность;

• возраст;

• назначенная терапия;

• сопутствующие заболевания (диабет), психическое состояние и др.

Инфицированные пролежни иногда приводят к развитию таких тяжёлых

системных осложнений, как бактериемия, септический тромбофлебит, цел-

люлит, глубокий некроз тканей и фасций и остеомиелит. Возможно, хотя и

маловероятно, развитие столбняка. В клинических исследованиях у пациентов

с бактериемией и инфицированными пролежнями последние являлись ис-

точником бактериемии в половине случаев. Общая частота летальных исходов

оказалась равной 55%, показатель атрибутивной летальности составил при-

близительно 25%.

Таким образом, пролежни следует рассматривать как потенциальный ис-

точник нозокомиальной бактериемии и сепсиса. Планировать антибактери-

альную терапию инфицированных пролежней без данных бактериологиче-

ского исследования сложно. При ограниченном поражении без признаков

сепсиса, наряду с местной антимикробной терапией возможно назначение

системных антибиотиков с преимущественной активностью против грампо-

ложительных микроорганизмов – линкозамидов, амоксициллина/клавулана-

та, ко-тримоксазола, цефалоспоринов I–II поколения. При развитии сепсиса

целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра – ингибиторо-

защищённых антисинегнойных бета-лактамов, карбапенемов, тигециклина;

возможно использование фторхинолонов в сочетании с метронидазолом

или линкозамидом69.

Page 74