Трофические язвы венозной этиологии

Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжеле-

жащих тканей, возникающий в результате хронического нарушения венозного

оттока и незаживающий в течение 4–6 недель. Это осложнение хронического

заболевания вен, возникающее на почве варикозной и посттромбофлебитиче-

ской болезни (клинический класс С-6 по классификации СЕАР), встречается

у 1–2% людей трудоспособного и у 4–5% лиц пожилого и старческого возрас-

та и занимает лидирующее место в общей структуре язв нижних конечностей

различного генеза (более 70%). Лечение таких пациентов вследствие длитель-

ности лечения, частых рецидивов, снижения или утраты трудоспособности,

частой инвалидизации представляет собой сложную медико-социальную про-

блему. Оно должно включать комплекс мероприятий, важнейшее место среди

которых занимают эластическая компрессия, лечебно-охранительный режим,

препараты системного действия и различные топические лекарственные сред-

ства, хирургическая коррекция нарушенного венозного оттока с преимуще-

ственным использованием специальной эндовидеохирургической техники.

Роль и место системной антибактериальной терапии в лечении больных

с венозными трофическими язвами на сегодняшний день остаются спорными.

Это обусловлено отсутствием чётких аргументированных показаний к их назна-

чению, регламенту применения, продолжительности курса лечения и значимо-

сти при этом микробиологического контроля. Микробиологическая структура

поверхности венозных язв практически постоянно имеет широкий диапазон в

виде ассоциативной аэробно-анаэробной микрофлоры (11,5%) с уровнем на-

пряжённости бактериальной контаминации в среднем 107–108 на 1 грамм тка-

ни. Превалируют грамположительные микроорганизмы (60,8%), в большин-

стве случаев (47,4%) представленные золотистым стафилококком. Длительное

(порой на протяжении многих месяцев и даже лет) течение трофической язвы

приводит к развитию различного рода осложнений в виде тяжёлого дерматита,

пиодермии, экземы, целлюлита. Основной причиной их возникновения являет-

ся раздражение кожи обильным гнойным отделяемым и различными мазевыми

повязками. Наиболее частый спутник хронических язв – паратравматическая

(микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичного ми-

кробного или грибкового поражения кожи на фоне сенсибилизации организма.

Микотическая инфекция, частота которой у пациентов с хронической венозной

недостаточностью (ХВН) достигает 75%, сенсибилизируя организм и усугубляя

течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических рас-

стройств и существенно замедляет процессы регенерации.

В большинстве случаев развития гнойно-воспалительных осложнений вы-

севаются Staphylococcus aureus (58,4%), Pseudomonas aeruginosa (17,2%), Рroteus

mirabilis (12,9%). Симбиотические микроорганизмы, присутствующие в веноз-

ных язвах, как правило, не вызывают признаков воспаления и не оказывают

существенного влияния на скорость заживления.

Page 75

Применение в таких случаях антибактериальных препаратов нецелесо-

образно в связи с появлением резистентных штаммов микроорганизмов,

удлинением фазы воспаления, подавлением защитных иммунных механиз-

мов, и, как следствие, это приводит к торможению регенерации, появлению

признаков перехода процесса в хроническое состояние. Напротив, проведе-

ние патогенетически обоснованного лечения, направленного на устранение

основной причины развития ХВН – венозной гипертензии, инициирующей

изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровне, приво-

дящие в конечном итоге к деструкции тканей, наряду с адекватным местным

лечением, позволяет добиться закрытия язвенного дефекта и безрецидив-

ного течения заболевания. Это определяет приоритетность хирургических

методов лечения, поскольку только радикальное устранение патологических

вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь па-

тологических реакций, логическим исходом которых является образование

трофических язв.

Вместе с тем наличие открытой трофической язвы – потенциальный источ-

ник возникновения различных инфекционных осложнений, которые затруд-

няют лечение и существенно пролонгируют сроки эпителизации. Бессимптом-

ная колонизация раны при неадекватном лечении или его отсутствии может

изменить ход раневого процесса, пролонгируя сроки заживления. Бактериаль-

но загрязнённые раны становятся инфицированными, возникающее в ответ на

микробную агрессию воспаление может развиться на любой стадии заживле-

ния, возвращая процесс вновь к первой его стадии. Частые рецидивы воспале-

ния в области язвы вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в

него подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы. Почти у каждого

пятого больного под язвой в процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и

развивается оссифицирующий периостит. Нередко хронический гнойный пе-

риостит распространяется в глубь тканей, на лимфатические сосуды и ослож-

няется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом. Частые вспышки

местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического ап-

парата, клинически проявляющиеся вторичной лимфедемой (слоновостью),

которая значительно отягощает течение заболевания, способствует рецидиву

язв и затрудняет лечение. В таких условиях выполнение оперативного вме-

шательства, как основного метода радикального устранения патологической

флебогемодинамики, связано с высоким риском послеоперационных гнойно-

септических осложнений, в связи с чем возникает необходимость применения

адекватной антимикробной терапии.

Наибольшие трудности возникают при развитии острого индуративного

целлюлита. Как правило, острое воспаление подкожно-жировой клетчатки

обусловлено наличием тех же микроорганизмов, которые присутствуют в язве

(Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, энтеро-

бактерии и др.). Лечение этого осложнения предполагает сочетание системной

антибактериальной терапии и современных антисептических средств для об-

Page 76

работки предлежащей к язве кожи, наряду с использованием специальных

раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенерации (темпе-

ратура, влажность, рН и др.) и в то же время обладающих выраженным анти-

микробным действием.

Оптимальным представляется короткий (7–10 суток) курс применения

антибиотика широкого спектра действия (защищённые пенициллины, фтор-

хинолоны или цефалоспорины III–IV поколения) в сочетании с местным ис-

пользованием современных серебро- или йодсодержащих раневых покрытий.

Антибиотики целесообразно назначать парентерально. Вместе с тем у целого

ряда пациентов, особенно при амбулаторном лечении, возможен и перораль-

ный приём.

При бактериологическом исследовании материала из трофических язв воз-

можно выделение различных грибов, однако однозначного мнения о целе-

сообразности назначения антифунгальных препаратов нет. В клинической

практике достаточно сложно разграничить колонизацию грибами и инфек-

цию. Следует подчеркнуть, что далеко не во всех случаях выделения из раны

грибов следует назначать системную антифунгальную терапию. Обсудить во-

прос о назначении системных антимикотиков следует в ситуациях высокого

риска системного кандидоза, при одновременном выделении грибов из других

нестерильных локусов, а также при отсутствии эффекта от адекватной анти-

бактериальной терапии. В таких ситуациях возможно назначение флукона-

зола (в/в или внутрь). Кетоконазол не показан из-за низкой эффективности

при системных кандидозах.

Активное воспаление периульцерозных тканей и выраженный болевой син-

дром определяют целесообразность системного применения неспецифических

противовоспалительных средств – диклофенака, индометацина, кетопрофена

и др. Предпочтение следует отдавать ректальным формам препаратов.

Сроки проведения антимикробной терапии и её регламент определяет кли-

ническая картина регресса симптомов воспаления (исчезновение гиперемии,

локальной гипертермии, уплотнения и болезненности при пальпации пери-

ульцерозных тканей), купирование которого способствует созданию благо-

приятных условий для ускорения репаративных процессов.

Важнейшую роль играет местное лечение. Оно включает ежедневный двух-

трёхкратный туалет язвенной поверхности. Вначале следует провести меха-

ническую очистку поверхности язвы и периульцерозных тканей с помощью

индивидуальной губки и мыльного раствора, антисептических лекарственных

средств (диметилсульфоксид, диоксидин, мирамистин, полигексанид). Для

большей эффективности очищения язвы и купирования локального воспале-

ния целесообразно дополнительное использование антибактериальных мазей

(мупироцин, бацитрацин с неомицином, фузидиевая кислота) на язвенную

поверхность и окружающую её кожу. При наличии локального дерматита во-

круг трофической язвы необходимо использовать кортикостероидные или

цинкооксидную мази. Для лечения мокнущей экземы эффективны примочки

Page 77

с 0,25% раствором нитрата серебра и 1% раствором повиаргола. После меха-

нической обработки на трофическую язву следует наложить повязку с водо-

растворимой мазью, обладающей осмотической активностью (хлорамфеникол,

повидон-йод и др.), или современными антисептическими растворами либо

сорбирующие раневые покрытия, предпочтительно содержащие в своём соста-

ве антимикробные средства (альгинатные: Silvercel, Sorbsan silver; сетчатые:

инадин и др.), которые наряду с сорбционным эффектом сохраняют поверх-

ность язвы влажной, а ионы серебра или йода уничтожают широкий спектр

микроорганизмов.

Особенностью лечения венозных трофических язв в случае развития

гнойно-воспалительных осложнений, вопреки мнению многих хирургов общей

практики и самих пациентов, является обязательное применение многослой-

ного компрессионного бандажа из различных бинтов, который накладывают

поверх повязки или раневого покрытия. В качестве первого слоя обычно ис-

пользуют мягкую ватно-марлевую основу, плотный фланелевый или хлопча-

тобумажный бинт. Этот слой необходим для моделирования цилиндрического

профиля конечности, абсорбции раневого экссудата. Поверх него накладыва-

ют бинт короткой растяжимости и наконец последним слоем – бинт средней

или длинной растяжимости. Для стабилизации бандажа дополнительно ис-

пользуют фиксирующие бинты (адгезивные, когезивные) или подходящий

по размеру лечебный чулок, обычно 2-го компрессионного класса.

Таким образом, абсолютными показаниями к назначению антимикроб-

ной терапии у пациентов с трофическими язвами венозного генеза являют-

ся наличие системной или выраженной местной воспалительной реакции,

обусловленной микробной агрессией, а также возникновение инфекционно-

воспалительных осложнений раневого процесса – индуративного целлюлита,

пиодермии, микробной экземы.

Page 78