Классификация стабильной СК Канадского ССО (1976) (I-IV ФК):
ФК I – "обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии"; приступы возникают только при очень интенсивной нагрузке;
ФК II – "лёгкое ограничение обычной активности"; приступы при ходьбе >500 м (˃ 300м), при подъеме выше 1 этажа, при эмоциях, на ветру, холоде, после еды;
ФК III – "значительное ограничение обычной физической активности"; приступы при ходьбе от 100 до 500 м (150-300м), при подъеме на 1 этаж;
ФК IV – "невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта"; приступы при ходьбе до 100 метров, при минимальной физической нагрузке, в покое, во сне.
Виды преходящей ишемии:
1. Стабильная СК (с указанием функционального класса, I-IV);
2. Впервые возникшая стенокардия напряжения;
Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная).
Клиника: болевой синдром (боль сжимающая, давящая, загрудинной локализации, иррадиирует в левую руку, нижнюю челюсть); одышка (появляется при воздействии физ. нагрузок и проходит по их прекращении). Условие возникновения боли: физ.нагрузка, сильные эмоции, холод, обильный прием пищи, курение (продолжительность 10 - 15 мин, нарастающий х-р “крещендо”, если >15 мин следует предположить развитие ИМ).
У молодых людей нередко имеется так называемый "феномен прохождения через боль" ("феномен разминки") – уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.
Условие прекращения боли: прекращение физ.нагрузки, прием нитроглицерина.
Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, повышенная потливость, быстр.утомляемость, одышка, учащение сердечного ритма, повышение (возможно снижение) АД – эквиваленты СК.
ЭКГ-признаки СК напряжения:
1. ЭКГ в покое обычно не изменена (возможны неспецифические изменения в отведениях V5, V6, I, aVL – депрессия ST, T (-) – редко);
2. ЭКГ с нагрузкой: изменения в отведениях V5, V6, I, aVL – депрессия ST (быстро нормализуется после физ.нагрузки); T (-). Патологический Q – ранее, вероятно, перенесен ИМ;
Первичные изменение зубцов P и R, комплекса QRS, интервала PQ – не характерны.
Ишемическая болезнь сердца. Инструментальная диагностика (нагрузочные и фармакологические пробы, суточное мониторирование электрокардиограммы, чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция, нагрузочные визуализирующие методы, коронароангиография).
Инструментальные исследования
К методам объективизации наличия ИБС относят:
• ЭКГ, записанную во время приступа;
• суточное мониторирование ЭКГ;
• нагрузочные пробы – велоэргометрию, тредмил-тест;
• стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) – нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС);
• коронарную ангиографию;
• сцинтиграфию миокарда с таллием 201Tl в покое и при физической нагрузке.
ЭКГ. ЭКГ-изменения при ишемии миокарда (во время приступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) в отведениях V5, V6, I, aVL, либо нарушениями ритма сердца.
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ (Холтеровское мониторирование) позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для пациента условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.
НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ. Основные показания к проведению нагрузочных проб таковы:
● ü дифференциальная диагностика ИБС;
● ü определение индивидуальной переносимости физической нагрузки;
● ü оценка эффективности лечебных мероприятий;
● ü экспертиза трудоспособности больных;
● ü оценка прогноза;
● ü оценка эффективности проводимой лекарственной терапии.
Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб являются: ИМ давностью менее 7 сут, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острый тромбофлебит, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса, выраженная лёгочная недостаточность, лихорадка.
Суть метода состоит в ступенчатом дозированном увеличении физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие учащения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ.
Чувствительность велоэргометрии составляет 50-80%, специфичность - 80-95%.
Критерии прекращения пробы:
1) приступ стенокардии;
2) признаки ишемии миокарда на ЭКГ;
3) достижение целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС);
4) выраженное утомление;
Отказ пациента.
Для того чтобы сделать заключение о положительной нагрузочной пробе (при велоэргометрии), т.е. подтвердить наличие ИБС, применяют следующие критерии [рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), 2004].