Иммунологические исследования

• 4-х кратное повышение титра вируснейтральных и противокардиальных антител;

• повышение уровня IgG, IgM, IgA.

Определенный миокардит: два «больших» критерия или один «большой» критерий + два «малых» критерия.

«Большие» критерии

«Малые» критерии

Имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсического воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов: 1. Кардиомегалия 2. Сердечная недостаточность 3. Кардиогенный шок 4. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса 5. Патологические изменения ЭКГ, в том числе нарушения ритма и проводимости сердца 6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1, ЛДГ2) и содержания тропонинов Лечение Малосимптомные формы: ограничение физической активности, дезинтоксикационная терапия, Общеукрепляющая терапия, противогистаминная терапия, (антибактериальная терапия – при наличии воспалительного синдрома). Миокардит тяжелого течения: коррекция гемодинамических нарушений, терапия основного заболевания, коррекция иммунного статуса и иммунопатологических реакций, лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости сердца, лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений. Лечение СН:

7. Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител) 8. Ослабление I тона 9. Протодиастолический ритм галопа

Ограничение физической активности, в тяжелых случаях назначение постельного режима;

• Ограничение потребления поваренной соли до 2-3 грамм в сутки;

• Ограничение потребления жидкости 0,8 – 1,2 литра;

• Назначение калиевой и магниевой диеты;

• Мочегонные препараты: индапамид 2,5 мг в сутки, верошпирон 25-100 мг в сутки;

• Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5 – 10 мг в сутки;

• Сердечные гликозиды: дигоксин 0,125 мг в сутки (с осторожностью!!! – высока возможность передозировки и аритмогенный эффект гликозидов);

• Периферические вазодилататоры: мономак, моносан, моночинкве (изосорбид-5–мононитраты) 5-20 мг в сутки.

Аминохинолиновые препараты: делагил, резохин, хлорохин 0,25-0,5 г/сутки; плаквинил 0,4 г/сутки не менее 6-12 месяцев;

Ацетилсалициловая кислота до 3 г/сутки в течение 4-5 недель;

Индометацин 75-100 мг/сутки в течение 4-6 недель (мовалис, диклофенак);

Антибактериальная терапия только при признаках бактериемии;

Противовирусные препараты (рекомбинантный альфа-интерферон, рибаверин) – эффективность не доказана.

Глюкокортикоиды: преднизолон 0,4-0,75 мг/кг в сутки 1,5-2 месяца с постепенным снижением дозы (тяжелые миокардиты, протекающие с выраженным аллергическим и иммунным компонентом; миоперикардиты; миокардиты, сопровождающиеся болевым синдромом; тяжелый гигантоклеточный миокардит; СПИД – миокардит).

Гепарин 5 000- 10 000 ЕД 4 раза в день подкожно 7 дней со снижением дозы в течение 14 дней.

Метаболические препараты: триметазидин 60-105 мг в сутки.

Прогноз определяется:

1. Степенью сердечной недостаточности и скоростью ее прогрессирования;

2. Наличием жизнеопасных аритмий;

Возможностью тромбоэмболических осложнений.

СМЕРТНОСТЬ при:

Гигантоклеточном миокардите – 100%;

Дифтерийном миокардите – 60%;

Миокардите при болезни Чагаса (американский трипаносомоз) – 50-60%

Неревматические миокардиты: определение, этиология патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, критерии диагноза, лечение, течение заболевания и исходы.

Лекарственные препараты, используемые в кардиологии. Группы (с примерами лекарственных препаратов). Механиз-мы действия. Показания и противопоказания к назначению.

[1] Лери́ша синдро́м (R. Н.М. Leriche, франц. хирург, 1879—1955; синоним: хроническая закупорка аорты, аортоподвздошная окклюзия)

Совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией в области бифуркации брюшной части аорты и подвздошных артерий. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 40—60 лет.

[2] Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), или давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК)– давление в дистальной ветви легочной артерии при раздутом баллончике катетера Свана–Ганца. В норме составляет 6–12 мм рт. ст.

[3] Пневмонит (др.-греч. πνεύμων — лёгкие + лат. -itis — суффикс, означающий воспаление), или пульмонит (лат. pulmunes — лёгкие + лат. -itis) — интерстициальное воспаление сосудистой стенки альвеол, сопровождающееся их рубцеванием.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Пневмонии. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация (этиология с учётом условий возникновения, клинико-морфологическая, тяжесть течения, локализация, осложнения). Формулировка диагноза.

Пневмония - острый воспалительный процесс различный по этиологии, патогенезу локализующийся в респираторных отделах паренхимы и в интерстициальной ткани легкого.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной эксудацией, инфильтрацией клетками воспаления. Пропитывание паренхимы экссудатом, наличие ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления.

Этиология.

Причина возникновения- поражение патогенным возбудителем. Спектр возбудителей зависит от типа пневмоний.

1) Внебольничные

Наиболее часто: Str. pneumonia, Mycoplasma pneumonia, haemophilus influenzae, Chlamydia pneumonia, вирус гриппа

!. Наиболее вероятные пневмококки, внутриклет. возб. гемофильная палочка.

2) Внутрибольничные

Наиболее частые(Staf. aureus, Str/ pneumonia) - гр+. (Pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumonia) - гр- + вирус гриппа.

3) Пневмония у лиц с иммкнодефицитом

Цитомегаловирус. Pneumocystis carini, патогенные грибы. Основной из легочных маркеров СПИДа - микобактерия туберкулеза.

4) Аспирационная пневмония

Чаще всего облигатные анаэробы или сочетание с аэробной гр- флорой, обитающие в ротовой полости и глотке.

 

Патогенез.

Развитие воспаления связано с

1) механизмами проникновения инфекции

2) условиями этого проникновения

3) состоянием организма

1) Пути проникновения возбудителя

● Ингаляция инфекционных аэрозолей (в зависимости от ингалируемых веществ)

● Гематогенная диссеминация из внелегочного расположенного очага

● Прямое и смежное распространение (интубация трахеи, ранение легкого, присоединение другой флоры)

2) Состояние организма, эффективность защитных механизмов. (закрытие надгортанником, кашлевой рефлекс, тонкий слой слизи IgA, мукоцилиарный клиренс, фагоцитоз)

● Аспирация (без сознания, невр. больные, препятствие)

● Частота колонизации слиз. оболочки ротоглотки (Повышение гр- при СД, госпитализации, дебильности, тяж. фоновых заболеваний)

● Иммунодефицитные состояния (гипогаммаглобулинемия, ВИЧ)

3) Другие факторы

● Вирусные инфекции

● обструкция ВДП

● курение

● промышленная загрязненность

● послеоперационный период

● Травмы грудной клетки

Классификация

1. По этиологии

● Бактериальные (долевые)

● Вирусные (бронхопневмония)

● Микоплазменные

● Пневмонии вызванные хламидиями, пневмоцистами

2. Клиническая

● Крупозная (долевые)

● Бронхопневмонии (очаговые)

3. Патоморфологическая

● Лобарные

● очаговые

● сливная

● интерстициальная

● сегментарная

● Полисегментарная

 

Осложнения:

Легочные:

● Нагноительные

● Пара- метапневмонические плевриты, эмпиемы

● Отек легких, дистресс-синдром, бронхообструкция, пневмоторакс

Внелегочные:

● Острая сосудистая недостаточность

● Острое легочное сердце

● Инфекционно-токсический шок

● Инфекционно-аллергический миокардит

● Энцефалит

● Менингит

● Психозы

● ДВС-синдром

● Поражение почек, печени, суставов.

Формулировка диагноза

Внегоспитальная пневмококковая билобарная пневмония в средней и нижней доле правого легкого; тяжелое течение; инфекционно-токсический шок, 2 стадия

 

Внебольничная пневмония. Наиболее частые возбудители с учётом возраста. Симптоматология с учетом клинико-морфологической формы. Критерии тяжести. Ведущие клинические синдромы. План обследования. Критерии диагноза.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с N микрофлорой “нестерильных “ ВДП.

Типичные бактериальные возбудители:

Streptococcus pneumonia Гр+ во всех … группах

Haemophilus influenza Гр- палочка

Moraxella catarrhalis гр- кокки. Чаще у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.

Mycoplasma pneumonia - м\о устойчивый к Б-лактамам (у лиц моложе 35 лет)

Chlamydia pneumonia - внутриклеточный. Часто ассоциируется с другими “легочными” патогенами.

Staphylococcus aureus у больных с известной патологией[1]

Legionella pneumonia гр- палочки Встречается крайне редко.

Вирусные пневмонии - эпидемический фактор

Основные клинические синдромы

● Синдром воспалительных изменений легочной ткани и плевры Синдром общих воспалительных изменений

● Интоксикационный синдром

● Синдром вовлечения др. органов и систем

Синдром воспалительных изменений легочной ткани и плевры

1. Кашель с выделением мокроты (может быть сухим);

2. Характер мокроты зависит от возбудителя (как правило мокрота на 3-4 день);

Ржавая - крупозная;

кровянисто -тягучая - клебсиела;

гнойно-кровянистая - стрептококк, стафилококк;

скудная, слизисто-гнойная, чувство ссаднения - микоплазма

 

3. Боль в боку, усиливающийся при кашле, глубоком дыхание - воспаление плевры

При нижнедолевых боль может иррадиировать в брюшную полость

При вовлечении язычкового сегмента - боль в сердце

4. Одышка

Наиболее выражена при долевых. крупноочаговых и массивных интерстициальных пневмониях

5. Физикальные данные

● Отставание при дыхании пораженной стороны

● укорочение перкуторного звука в области проекции в воспаления

● усиление голосового дрожания

● Появление патологических шумов (влажные звонкие мелкопузырчатые, крепитация, шум трения плевры

● Большое количество дистантных сухих - вирусная инфекция

● Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное)

6. Rg-данные

● Долевое поражение - крупозная

● Гомогенное затемнение - Фридлендеровская (клебсиела)

● Интерстициальная прикорневая - вирусная, микоплазменная

Синдром общих воспалительных изменений

● Жар, озноб, пов. Т

● ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Лейкопения при вирусных. Пов. СОЭ

● БХ: Пов СРБ. Пов. фибриногена, а-2- глобулинов

● Для тяжелой пневмонии - появление сосудистой и СН. ДВС синдром?

Синдром вовлечения других органов и систем:

● ЦНС: бред, галлюцинации, делирий

● Лимфоаденопатия

● ССС: Сниж. АД, развитие СН

● ЖКТ: дискомфорт, боли, диарея

● Гепато-лиенальный синдром + желтуха

● Кожи: высыпания (ДВС)