Обмен цианокобаломина и фолиевой кислоты в организме. Причины их дефицита

В12 содержится в мясных продуктах, яйцах, молоке; связан с белком, освобождается при кулинарной обработке продуктов, при действии протеолитических ферментов (кофермент цианокобаломин). Освободившись, связывается с гастромукопротеином (вырабатывается париетальными клетками желудка) и этот комплекс (внешний и внутренний факторы Кастла) связывается рецепторами подвздошной кишки. В плазме крови – связывается с белком транскобаломином-2 и доставляется в костный мозг.

Причины:

• Пищевой дефицит (редко)

• Отсутствие внутреннего фактора Кастла

– Пернициозная анемия

• Врожденная форма

• Приобретенная у взрослых (гастриты, аутоантитела)

– Гастрэктомия

– Прием осмотических слабительных

• Функциональный дефект внутреннего фактора (редко)

• Биологическая конкуренция

– Дисбактериоз вследствии дивертикулеза, анастомозов, фистул, слепых петель,стриктур, при склеродермии, ахлоргидрии

– Инвазия широким лентецом

• Семейнонаследуемая селективная мальабсорбция В12 (синдром Имерслунд-Гресбека) (редко)

• Индуцированная препаратами мальабсорбция В12 (парааминосалициловая кислота, этанол, неомицин, колхицин, хлорид калия)

• Хронические заболевания поджелудочной железы (редко)

• Синдром Золлингера-Эллисона (редко)

• Гемодиализ

• Заболевания тощей кишки (удаление даже 30 см), болезнь Крона (18-40%)

9. В₁₂ и фолиево-дефицитные анемии. Этиология и патогенез. Роль витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в гемопоэзе. Лечение.

Этиология В12-ДА:

1. Алиментарный дефицит витамина В-12.

2. Нарушение всасывания витамина В-12:

2.1. Атрофический гастрит дна желудка.

2.2. Снижение (отсутствие) секреции гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла) слизистой желудка (наследственная атрофия желез желудка – анемия Аддисона-Бирмера).

2.3. Аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам дна желудка,гастромукопротеину, комплексу внутреннего фактора с витамином В-12.

2.4. Гастроэктомия.

2.5. Подавление продукции гастромукопротеина различными химическими факторами (алкоголем).

2.6. Резекция подвздошной кишки.

2.7. Наследственно-обусловленное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В-12 с гастромукопротеином в тонком кишечнике (болезнь Иммерслунд-Гресбека).

2.8. Тяжелый хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона, амилоидоз с синдромом мальабсорбции и диареей.

3. Повышенное потребление витамина В-12 (многократные беременности).

4. Конкурентный расход витамина В-12:

– При глистной инвазии широким лентецом (дифиллоботриоз).

– Дивертикулез тонкого кишечника (активация микрофлоры).

– Резко выраженный дисбактериоз кишечника.

5. Нарушение транспорта витамина В-12 в связи со снижением (наследственно-обусловленном) продукции транскобаламина-2.

6. Нарушение усвоения витамина В-12 костным мозгом (лейкозы, метастазы рака в костный мозг, лучевая болезнь, нарушение усвоения эссенциальной природы).

Этиология фолиеводефицитной анемии:

1. Алиментарный дефицит (при алкоголизме).

2. Повышение потребности:

А. Беременность,

Б. Детский, юношеский возраст

В. Злокачественные новообразования

Г. Гемолитическая анемия

Д. Гемодиализ.

3. Нарушение всасывания в кишечнике:

А. Целиакия, спру, опухоли тонкого кишечника, хронические энтероколиты.

Б. Прием лекарственных препаратов (барбитураты, контрацептивы, противосудорожные, противотуберкулезные).

В. Резекция тощей кишки.

4. Нарушение метаболизма:

А. Действие ингибиторов фолиевой кислоты (метотрексат, аметоптерин, триамтерен).

Б. Алкоголизм.

В. Недостаточность ферментов (дигидрофолатредуктазы и др.).

Этиологические факторы

↓

Дефицит витамина В-12

↙ ↘

Дефицит кофермента Дефицит кофермента метилкобаламина дезоксиаденозилкобаламина

↓ ↓

Нарушение синтеза тимидина Нарушение обмена жирных кислот

↓ ↓

Нарушение синтеза ДНК Накопление токсических (метилмалоновой, пропионовой и др.)

↓ ↓ ↓

Изменение Поражение Поражение нервной кроветворения эпителиальных системы

тканей (фуникулярный миелоз)

(мегалобласт. тип) (атрофия слизистой ЖКТ)

Витамин В12 и фолиевая кислота (витамин В9) необходимы для синтеза нуклеопротеинов в разных тканях организма, созревания и деления ядер эритроидных клеток в кроветворной ткани. При дефиците витаминов В12 и В9 в наиболее интенсивно делящейся ткани организма — эритроидной — раньше, чем в других, возникают нарушения, вызывающие анемию. При дефиците витамина В12 в костном мозге появляются большие ядросодержащие эритроидные клетки — мегалобласты, которые образуют с замедленной скоростью большие эритроциты — мегалоциты с резко укороченным периодом жизни. Замедление поступления эритроцитов в кровь и быстрое их разрушение ведет к анемии.

Фолиевая кислота (витамин В9) поддерживает синтез ДНК в клетках костного мозга, благодаря обеспечению этого процесса одним из нуклеоти-дов — диокситимидилатом

При дефиците витамина В9 в пище у человека уже через 1—6 мес нарушается синтез ДНК и деление эритроидных клеток, ускоряется разрушение эритроцитов, что ведет к анемии.

Лечение В12-ДА:

– Терапия насыщения.

А. Витамин В-12 - 200-400 мкг в/м, ежедневно, до ретикулоцитарного криза (5-8 дней). При фуникулярном миелозе – В-12 - до 1000 мкг в сутки в течение 10 дней.

Б. Затем витамин В-12 - 200-400 мкг в/м, через день, до полной клинико-гематологической ремиссии (4-6 недель).

– Поддерживающая терапия.

А. Витамин В-12 - 200 мкг в/м, еженедельно, в течение 2-х месяцев.

Б. Витамин В-12 - 400 мкг в/м, 2 раза в месяц в течение 6 месяцев.

В. Профилактические курсы витамина В-12 - 400 мкг в/м,

через день, в течение 3-х недель, ежегодно, длительно.

Лечение ФДА:

1. Диета, содержащая мясные продукты, печень.

2. Заместительная терапия фолиевой кислотой (1 мг – 3 раза в день).

Эффективность лечения оценивается:

– по ретикулоцитарному кризу (на 5-8 день лечения),

– купированию всех симптомов анемии (через 1-2 месяца лечения).

10. В₁₂ и фолиеводефицитные анемии. Варианты. Клиническая картина, основные синдромы. Диагностика лабораторная и инструментальная. Лечение.

Клиника:

• Циркуляторно-гипоксический синдром

• Гастроэнтерологический синдром (атрофия слизистой ротовой полости, сосочков языка (Гунтеровский язык), боль и ощущение жжения в языке, атрофия слизистой желудка, тошнота, снижение аппетита, нарушение секреторной и эвакуаторной функции желудка и кишечника).

• Неврологический синдром (парестезии, онемения в конечностях, нарушение глубокой и вибрационной чувствительности, боли, мышечная слабость, атрофические процессы, арефлексия, параличи как проявление фуникулярного миелоза с поражением задних и боковых канатиков спинного мозга).

• Гематологический синдром:

1. Панцитопения.

2. Гиперхромия эритроцитов (Ц.п. больше 1,1).

3. Макроцитоз (сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо, диаметр больше 12 мк.), анизоцитоз, пойкилоцитоз.

4. Остатки ядер в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота).

5. Снижение механической и осмотической резистентности эритроцитов, гемолиз, повышение билирубина.

6. Снижение или нормальное количество ретикулоцитов.

7. Полисегментированные нейтрофилы.

8. Повышение уровня сывороточного железа.

9. Костный мозг – мегалобластическое кроветворение.

10. Снижение экскреции с мочой витамина В-12, меченного кобальтом.

Фолиево-дефицитная анемия (ФДА) - состояние, возникающее на фоне дефицита фолиевой кислоты, клинические проявления которого практически полностью совпадают манифестацией В₁₂ дефицитной анемии. Отличие состоит в отсутствии глоссита и неврологической симптоматики.