Понижена норма, о чем это говорит?

· Снижение мегакариоцитов указывает на гипопластические и апластические аутоиммунные и иммунные процессы в организме. Снижение мегакариоцитов определяется у больных после лучевого облучения и приема цитостатиков.

· Снижение соотношения между лейкоцитами и эритроцитами может возникать по причине кровопотери, гемолиза, эритремии и острого эритро-миелоза.

· Снижение промиелоцитов возникает при апластической анемии, под воздействием ионизирующего излучения, цитостатиков.

· Снижение индекса созревания эритробластов наблюдается у больных с В 12 дефицитной анемией, с кровопотерей и отражает неэффективный эритропоэз при проведении гемодиализа.

· Понижение количества нейтрофильных миелоцитов и метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных указывает на апластическую анемию, иммунный афанулоцитоз, развивается часто под влиянием цитостатиков и ионизирующего излучения.

· Снижение количества эритробластов возникает при апластической анемии, парциальной красноклеточной аплазии и развивается при приеме цитостатиков и при воздействии на организм ионизирующего излучения.

16. Острые и хронические лейкозы. Классификации. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Методы диагностики. Особенности результатов лабораторных и инструментальных методов исследования при различных нозологических вариантах. Принципы лечения. Прогноз. Диспансеризация.

Острые лейкозы - гетерогенная группа опухолевых заболеваний, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками.

Классификация острых лейкозов (FAB 1976г.):

1. Острый лимфобластный лейкоз L1/L2/L3;

2. Острый миелобластный лейкоз M1/M2;

3. Острый промиелоцитарный лейкоз M3;

4. Острый монобластный лейкоз M5;

5. Острый миеломонобластный лейкоз M4;

6. Острый эритробластный лейкоз M6з;

7. Острый недифференцированный лейкоз M0.

Классификация ОЛ (по лекции):

1. Острый миелобластный лейкоз;

2. Острый лимфобластный лейкоз;

3. Острый бифенотипический лейкоз;

4. Острый недифференцированный лейкоз.

Клинические симптомы ОЛ:

Острый миелобластный лейкоз, острый миеломонобластный лейкоз - умеренно выраженный гиперпластический синдром (увеличение печени и селезенки), наличие телец Ауэра в бластах. инфекционно-воспалительный синдром, трудность получения и удержания ремиссии.

Острый промиелоцитарный лейкоз - выраженный геморрагический синдром, обусловленный ДВС, крупная зернистость в цитоплазме и ядре, высокий процент ремиссий при своевременно начатой цитостатической терапии и адекватном лечении ДВС.

Острый монобластный лейкоз - выраженный интоксикационный синдром, выраженный гиперпластический синдром (десны, миндалины, кожа и слизистые оболочки), ремиссия в 60% случаев.

Острый эритробластный лейкоз - в анамнезе лучевая терапия или химиотерапия, анемический синдром с гиперхромной анемией с раздражением эритроидного ростка с сохранением дифференцировки до поли и окси эритрокариоцитов, редкость полных ремиссий.

Острый лимфобластный лейкоз - дети, гиперпластический синдром (лимфоаденопатия, увеличение селезенки.), оссалгии, метастазы в мозговые оболочки (нейролейкемия) и яички, ремиссия в 94% у детей, у взрослых в 80% случаев.

Острый недифференцированный лейкоз: выраженный интоксикационный и геморрагический синдромы, трудность удержания ремиссии.

Для всех ОЛ характерно (!):

1. анемический синдром;

2. тромбоцитопенический синдром;

3. гранулоцитопенический синдром;

4. метастатический синдром.

Принципы лечения острых лейкозов:

Основные цели лечения:

- Эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения.

- Достижение длительной безрецидивной выживаемости больных.

1. Принцип дозы-интенсивности - необходимость использования адекватных доз цитостатических препаратов в сочетании с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов.

2. Принцип использования комбинаций препаратов для получения максимального эффекта эрадикации и уменьшения вероятности развития лекарственной резистентности.

3. Периоды в лечении острых лейкозов:

а. Период индукции ремиссии.

б. Период консолидации ремиссии.

в. Период поддерживающего лечения.

4. Адеватная вспомогательная терапия в период индукции ремиссии:

• Профилактика осложнений и их лечение,

• Профилактика синдрома цитолиза опухоли,

• Профилактика геморрагических осложнений,

• Анемического синдрома,

• Профилактика инфекционных осложнений (антибиотики, противогрибковые препараты, селективная деконтаминация, ростовые гемопоэтические факторы).

Группы цитостатических препаратов:

1. Антиметаболиты -6-меркаптопурин, метатрексат. цитозар.

2. Антимитотические препараты - винкристин.

3. Алкилирующие соединения - циклофосфан.

4. Противоопухолевые антибиотики - рубомицин, карминомицин, оливо- мицин и др.

5. Ферментные препараты L - аспарагиназа.

6. Препараты, способствующие дифференцировке клеток - ретиноевая кислота.

В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительной химиотерапии и тотального облучения.

По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.

Хронический лимфолейкоз.

Злокачественные опухоли, исходящие из костного мозга, морфологическим субстратом которых являются зрелые клетки костного мозга.

Критерии диагноза:

-Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, содержание лимфоцитов в стернальном пунктате более 30%,

-Диффузная лимфоидная гиперплазия в трепанате подвздошной кости, генерализованная лимфаденопатия (не обязательный признак).

Клинические формы хронического лимфолейкоза:

1.Доброкачественная.

2. Прогрессирующая (классическая),

З.Опухолевая,

2. Спленомегалическая.

3. Хронический лимфолейкоз с цитолизом (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения),

4. Костномозговая,

5. Пролимфоцитарная,

6. Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией.

7. Волосатоклеточный лейкоз (моложавое ядро, ворсинчатость цитоплазмы, положительная реакция на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия),

8. Т - клеточный лейкоз.

Стадии хронического лейкоза:

1- стадия. Начальных клинических проявлений - минимальные проявления интоксикационного синдрома (слабость, потливость, субфебрилитет, снижение толерантности к инфекциям, умеренная системная лимфаденопатия, умеренно выраженный лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом при сохранных эритроидном и тромбоцитарном ростках).

2- стадия. Развернутой клинической картины - прогрессирование интоксикационного синдрома, прогрессирующая лимфаденопатия. гепатоспленомегалия, нарастание лейкоцитоза, абсолютный лимфоцитоз, клетки лейколиза, синдром цитолиза- аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения.

3- терминальная стадия - выраженный интоксикационный синдром, анемия, тромбоцитопения, истощение, присоединение вторичной инфекции, редко властный криз.

- абсолютный лимфоцитоз, в пунктате костного мозга не менее 40% лимфоцитов.

1- то же + увеличение лимфоузлов.

2- то же + гепатоспленомегалия.

3- то же + анемия (гемоглобин менее 110г/л).

2 -то же + тромбоцитопения (менее 100х 10/л).

Лечение хронического лимфолейкоза:

Лечение больных с 0 и 1 стадиями предполагает щадящий режим, общеукрепляющее лечение, динамическое наблюдение.

Показания к цитостатической терапии - ухудшение общего состояния, развитие синдрома цитолиза, рост лимфоузлов, селезенки, печени, рост количества лейкоцитов до 100 х 109/л, удвоение абсолютного количества лимфоцитов в крови менее чем за 12 месяцев. Используют в качестве цитостатиков алкилирующие соединения-хлорбутин 0,1 -0,2 мг/кг в сутки, поддерживающая доза 10-15 мг 1- 2 раза в неделю. Циклофосфан применяют при резистентности к хлорбутину, при нарастании количества лейкоцитов, быстром увеличении размеров лимфоузлов, селезенки, используется также флударабин по 25 мг 5 дней подряд каждые 28 дней. При неэффективности флударабина назначают кэмпас. При синдроме цитолиза назначается преднизолон в дозе 60-100 мг в день, при рецидивах аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении аутоиммунного генеза применяются азатиоприн в дозе 50 мг в день, а также сандимун.

Инфекционно-воспалительные осложнения требуют адекватной антибактериальной терапии и заместительной терапии иммуноглобулином.

Критерии эффективности терапии хронического лимфолейкоза:

Полная ремиссия - признаков болезни нет. Количество лимфоцитов менее 4 х 109/л, гранулоцитов более 1,5х109/л, тромбоцитов более 100'109/л, костный мозг в пределах нормы, возможны нодулярные лимфоидные инфильтраты.

Частичная ремиссия - возврат от стадии 3 к стадиям 2 или 1.

Стабилизация — изменений в стадии болезни не произошло.

Прогрессирование - трансформация стадии 1 во 2 или 3.

Продолжительность жизни больных хроническим лимфоидным лейкозом может составлять от 2-3 лет (при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах) до 20-25 лет (при относительно благоприятном течении).

Миеломная болезнь. Определение. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Методы диагностики. Особенности результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Принципы лечения.

Миеломная болезнь прогрессирующее,неопластическое заболевание с развитием плазмоклеточных опухолей костного мозга и гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина(IgG IgA IgD IgE) или белка Бенс-Джонса(свободных моноклональных легких цепей);часто сочетающееся с множественными очагами остеолиза,гиперкальциемией,анемией,поражением почек и повышенной восприимчивостью к бактериальным инфекциям.

Миелома характеризуется неопластической пролиферацией плазматических клеток(плазмобластов) с продукцией моноклоновых иммуноглобулинов(парапротеинов) или их фрагментов.

Выделяют:

G-миелома

A-миелома

D-миелома

E-миелома

миелома Бенс-Джонса

Клиническая картина

Заболевание может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ.

Выделяют следующие симптомы заболевания:

1-поражение костей

Боли в костях наиболее частый признак миеломы, отмечается почти у 70% у больных.

а)Боли чаще всего локализуются в позвоночнике и ребрах.

б)Возникают гл образом при движении

в)Непрекращающиеся локализованные боли обычно указывают на формирование патологиеских переломов

2-нарушение иммунитета

3-изменение в почках

В связи с секрецией опухолевыми клетками парапротеина часто развивается Al-амилоидоз,парапротеинемический нефроз(=миеломная нефропатия)”Миеломные сморщенные почки”

4-анемия

5-повышение вязкости крови

Клинико-лабораторные методы диагностики

1-Клинический анализ периферической крови

1.резкое и стабильное увеличение СОЭ, порой до 80 – 90 мм/ч

2.анемия нормохромного типа

3.возможна лейкопения (нейтропения)

4.иногда в крови можно выявить миеломные клетки

2-Цитологическое исследование пунктата костного мозга

характерно наличие более 10% плазматических атипических клеток типа плазмобластов (миеломных) клеток, отличающихся большим многообразием структурных особенностей

3-Биохимические тесты

Электрофорез позволяет выявить М-градиент (полосу моноклонового белка в зоне миграции глобулинов и снижение фракции вне этой зоны)

Несмотря на массивное вовлечение костей, уровень щелочной фосфатазы обычно не увеличен из-за отсутствия остеобластической активности

4-На рентгенограммах выявляют:

• очаги деструкции костной ткани,

• общий остеопороз, в первую очередь в плоских костях затем в проксимального отделах трубчатых костей

Диагностика:

Классической триадой симптомов миеломной болезни является

1.плазмоцитоз костного мозга (более 10%)

2.сывороточный или мочевой М-компонент

3.остеолитические повреждения.

Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков.

Пример формулировки диагноза.

Миеломная болезнь, миелома G, множественная, диффузно-узловая форма.

Миеломная болезнь, миелома Бенс-Джонса, солитарная, диффузная форма.

Лечение миеломной болезни.

Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности) процесса.

1. У 10 % больных миеломой наблюдается медленное прогрессирование болезни в течение многих лет, редко требующее противоопухолевой терапии.

2. У больных с солитарной миеломой эффективна лучевая локальная терапия.

3. У больных с начальными стадиями рекомендуется выжидательная тактика, так как у части из них возможна медленно развивающаяся форма болезни.

Показанием для назначения лечения являются признаки прогрессирования заболевания:

-отрицательная динамика показателей при повторных исследованиях с интервалом 2 -4 недели

- нарастает общий белок крови за счет нарастания моноклонального белка,

- увеличение количества плазматических клеток в костном мозге,

- нарастание остеодеструктивного синдрома.

Перед началом проведения индукционной терапии все больные должны быть обследованы. Необходимый перечень обследования:

1. клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов

2.пункция грудины

3.гистологическое исследование трепанбиоптата костного мозга

4.биохимическое исследование крови

5.коагулограмма

6.иммунологическое исследование крови (Ig A, G, M, D, E)

7.ЭКГ

8.сонография органов брюшной полости, почек, сердца с определением функциональной способности левого и правого желудочков. колониеобразующая способность клеток костного мозга

10. общий анализ мочи

11. проба Реберга

12. проба Зимницкого

13. рентгенография органов грудной клетки

14. рентгенография плоских костей при наличии показаний - трубчатый костей

15. биопсия периферических лимфоузлов или опухолевидных образований в мягких тканях, если таковые обнаруживаются

16. определение белка Бенс-Джонса в моче и типа легких цепей

17. определение содержания кальция и фосфора

18. определение массы тела, роста, площади тела больного

Этапы лечения множественной миеломы:

I Индукция ремиссии

II Период консолидации

III Поддерживающее лечение

IV Терапия в периоде рецидива

V Терапия резистентных и быстропрогрессирующих форм множественной миеломы.

Лечение множественной миеломы

Для индукции ремиссии используется химотерапия, которая направлена на максимальное снижение массы опухолевых клеток в организме больного вплоть до полной эррадикации патологического клона.

Химиотерапия всегда назначается во 2-3 стадии заболевания.

Химиотерапия: алкилирующие препараты - мелфолан, глюкокортикоиды (так как плазматические клетки имеют рецепторы к глюкокортикоидам).

Золотым стандартом является терапия мелфолан+преднизолон.

Если не эффективно это сочетание, то увеличивают дозу гормона (преднизолона или дексаметазона), используют в комбинации с цитостатиками - винкристин, рубомицин.

Но введение новых цитостатиков и наращивание доз гормонов существенно не увеличивают выживаемость больных, поэтому последнее десятилетие в лечении таких пациентов стали применять высокие дозы цитостатиков под защитой трансплантации стволовых клеток (ауто и аллотрансплантация).

У части больных достигается хороший эффект.

Эффективность терапии, критерии ответа.

· Полную клинико-гематологическую ремиссию регистрируют при снижении концентрации парапротеина в сыворотке крови и/или мочи на 50%. При снижении уровня парапротеина на 75% и больше ответ считается отличным

· Частичный эффект определяется при снижении уровня парапротеина в сыворотке крови и/или мочи не менее чем на 25%.

· Стабилизация процесса устанавливается при постоянном уровне патологического бела на фоне не менее трех циклов химиотерапии

· Резистентность процесса устанавливается при постепенном увеличении М-градиента

· Рецидив - при быстром увеличении концентрации парапротеина на 25% и увеличении в течение 1 месяца после начала лечения

· Стабилизация процесса устанавливается при постоянном уровне патологического белка на фоне не менее трех циклов химиотерапии

· Резистентность процесса устанавливается при постепенном увеличении М-градиента

Кроме того, лечение считается эффективным только у тех больных у которых:

1.достигнута положительная динамика дополнительных опухолевых клеток в пунктате грудины до 5%,

2.стабильные или нарастающие показатели красной крови,

3.снижение уровня кальция до 3 ммоль/л

4.Отсутствие видимого увеличения количества и размеров остеодеструкции.

Эффективность терапии при множественной миеломе определяется не ранее, чем через 2 месяца после окончания последнего цикла химиотерапии. При отсутствии перечисленных выше признаков больных относят к «резистентным» к проводимой терапии.

Принципы лечения миелоидной болезни:

1.Цитостатики

2.Глюкокортикоиды

3.Лучевая терапия

4.Симптоматическое лечение пораженных органов

нефропатия – аллопуринол, гемодиализ, плазмаферрез

гипокальциемия – препараты кальция, андрогены

Истинная полицитемия. Определение. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Методы диагностики. Особенности результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Принципы лечения.

Истинная полицитемия(эритремия или болезнь Вакеза) - это хроническое миелопролиферативное заболевание, возникающее вследствие клональной экспансии трансформированной мультипотентной стволовой клетки, и характеризующееся увеличением продукции клеток эритроидного ряда, которое не

зависит от нормальных механизмов регуляции эритропоэза, а также клеток других миелоидных линий

Фазы

● Полицитемическая фаза, сопроводающаяся увеличением массы клеток эритроидного ряда

● Постполицитемическая фаза, характеризующаяся цитопенией, анемией вследствие неэффективного гемопоэза, фиброза в костном мозге, развитием экстрамедуллярных лейкемических очагов и гиперспленизма.

Клиника ИП

- Начало заболевания довольно вариабельно. В анамнезе у многих больных задолго до постановки диагноза имеются указания на кровотечения после экстракции зуба, кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, “хорошие”, т.е. несколько завышенные показатели красной крови, язву 12-ти перстной кишки.

- Кожа лица, ушей, кончика носа, дистальных отделов конечностей и видимые слизистые имеют красно-цианотичную окраску различной степени выраженности. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, стазам в микроциркуляорном русле, повышению периферического сосудистого сопротивления.

- Этим объясняется высокая частота сосудистых, преимущественно церебральных, жалоб: головная боль, головокружение, бессонница, чувство “тяжести” в голове, нарушение зрения, шум в ушах. У больных могут наблюдаться параличи, эпилептиформные припадки, прогрессирующее снижение памяти, депрессии. В момент установления диагноза артериальная гипертония обнаруживается у 35-40% больных.

- Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия и урикозурия) осложняет течение IIБ и III стадии. Причиной нарушения уратового обмена является повышенный эндогенный синтез мочевой кислоты, вызванный клеточным гиперкатаболизмом и частично неэффективным эритропоэзом.

- Клинические проявления уратового диатеза – почечная колика, подагра.

- К висцеральным осложнениям ИП относят язвы желудка и 12-ти перстной кишки, частота их составляет, по данным разных авторов, от 10 до 17%.

- Сосудистые осложнения представляют наибольшую опасность для больных ИП. Одновременная склонность как к тромбозам так и к кровотечениям является уникальной особенностью этого заболевания. Тромботические осложнения, в частности, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и тромбоэмболия легочной артерии, являются самой частой причиной смерти у этих больных. Тромбозы венозных сосудов нижних конечностей протекают с клинической картиной тромбофлебита, т.е. с элементами воспаления, отека, гиперемии кожи.

- Микроциркуляторные расстройства вследствие тромбофилии проявляются клинической картиной эритромелалгии. Этим термином обозначают приступы жгучих болей в кончиках пальцев верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся их резким покраснением и отеком. Упорная эритромелалгия может быть предвестником тромбоза более крупного сосуда с развитием некроза пальцев рук, стоп, голеней. Тромбозы коронарных сосудов отмечаются у 7-10% больных. Тромбофилические осложнения обусловлены увеличением массы циркулирующих клеток, что приводит к нарушению реологии крови, повышению ее вязкости, повреждению эндотелия сосудов

- Геморрагический синдром проявляется спонтанной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, экхимозами, характерными для нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза. Патогенез микроциркуляторной кровоточивости зависит преимущественно от снижения агрегации дефектных, неопластического происхождения тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика эритроцитозов

- Дифференциальную диагностику следует проводить со всеми вторичными эритроцитозами(вследствие повышенного образования эритропоэтина)

● При генерализованной тканевой гипоксии: с артериальной гипоксемией или с гемоглобинопатиями с повышением сродства к О2

● При опухолях (паранеопластичные)

● При локальной ишемии почки: кисты, гидронефроз, стеноз почечных артер.

● Кобальтовые

- ИП следует дифференцировать от наследственных эритроцитозов (фамильная полицитемия, первичный эритроцитоз), чаще носящих семейный характер. Они встречаются в различных географических областях, в нашей стране очаги заболевания

с аутосомно-рецессивным типом наследования впервые выявлены среди жителей Чувашской АССР.

Лечение ИП

● Кровопоускания (эксфузии крови)

● Цитостатическое воздействие (гидроксимочевина, миелосан, мелфалан, 6-МП, ЦФ и др.)

● Применении a-интерферона

Cимптоматическое лечение

★ Мочекислый диатез (с клиническими проявлениями в виде мочекаменной болезни, подагры) требует постоянного приема аллопуринола (милурит) в суточной дозе от 200 мг до 1 г.

★ Эритромелалгия – является показанием к назначению 500 мг аспирина или 250 мг метиндола; при тяжелой эритромелалгии показано дополнительное назначение гепарина.

★ При тромбозах - назначают дезагреганты (500мг-1г/сут), в случае выявления гиперкоагуляции по данным коагулограммы следует назначать гепарин в разовой дозе 2,5-5 тыс.ед 3-4 раза в день. В профилактике тромбофилических осложнений наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота, однако ее применение угрожает геморрагическими осложнениями (носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения). Осложнения дозозависимы. За основу при профилактическом назначении аспирина принята доза 40 мг/сутки.

★ Кожный зуд несколько облегчают антигистаминные препараты; значительный, но более медленный (не ранее 2 месяцев) эффект оказывает интерферон-альфа.

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: