Интоксикация карбонатами. Патогенез. Патологическая анатомия. Клиническая картина. Принципы лечения. Экспертиза трудоспособности

Основные представители: дискрезил, байгон, фикам, севин, тиурам.

Патогенез: карбаматы являются “прямыми” ингибиторами холинэстеразы. В процессе соединения фермента с карбаматом происходит карбамилирование холинэстеразы. Образующийся комплекс “карбамат – холинэстераза” нестоек, в отличие от образующегося при воздействии ФОС. Карбамилированная холинэстераза способна к спонтанной реактивации.

Карбаматы нарушают углеводный обмен, усиливая гликолитические процессы, и тормозят потребление кислорода тканями. В процессе распада карбаматов выделяется сероуглерод. Сероуглерод связывается аминогруппами аминокислот, пептидов, белков, блокирует их. Даже малые количества сероуглерода оказывают выраженное наркотическое действие, вызывают изменения морфологического состава крови, влияют на обменные процессы в печени, гормональную активность и пр.

Механизм действия дитиокарбаматов заключается в торможении активности ферментов окислительно-восстановительного цикла в результате взаимодействия с их сульфгидрильными группами. Дитиокарбаматы усиливают процессы гликолиза, что приводит к нарушению углеводного обмена, и тормозят потребление кислорода тканями. В процессе расщепления дитиокарбаматов выделяется сероуглерод, который связывает аминогруппы аминокислот, пептидов, белков, нарушает обмен указанных веществ, обусловливает изменения во многих органах и системах. Таким образом, важным компонентом токсического влияния дитиокарбаматов является образование в процессе их метаболизма сероуглерода. Установлено, что дитиокарбаматы нарушают обмен микроэлементов.

Патологоанатомическая картина

Наблюдаются острая дистрофия паренхиматозных органов, выраженные сосудистые расстройства, отек легких, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного канала. В печени и селезенке возникают признаки жировой дистрофии, очагового амилоидоза, в почках — очаговый интерстициальный нефрит.

Клиническая картина

· Острая интоксикация.

Острое отравление карбаматами возникает в результате действия на организм работника значительных концентраций ядов этой группы в течение одной рабочей смены. В клинической картине преобладают симптомы раздражения парасимпатической нервной системы: миоз (сужение зрачков), спазм аккомодации, брадикардия, гиперсаливация, фибриллярные подергивания мышц, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, понос. В тяжелых случаях возникают признаки бронхоспазма, бронхореи, отека легких. Нарушение нервной системы сначала проявляется психомоторным возбуждением, в дальнейшем — спутанностью сознания, судорогами, возможно развитие комы. В крови наблюдаются лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофильных гранулоцитов. Характерный биохимический критерий отравления карбаматами — снижение активности холинэстеразы и щелочной фосфатазы в крови в первые часы действия яда.

Последствиями острого отравления карбаматами могут быть нарушения функции эндокринных желез (щитовидной железы, надпочечников, половых желез), аллергические заболевания: дерматит, конъюнктивит, ХОЗЛ токсического генеза, профессиональная бронхиальная астма, снижение иммунологической резистентности организма (частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и другой локализации), анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Острое отравление тио- и дитиокарбаматами характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы: наблюдается психомоторное возбуждение, сменяющееся помрачением сознания, головной болью, общей слабостью, болью в животе, тошнотой, рвотой. При тяжелых формах отравления возникают более выраженные нервно-психические расстройства, нарастает общая слабость, возникают парезы.

Острое отравление ТМТД протекает с признаками раздражения верхних дыхательных путей и глаз (острый токсический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, конъюнктивит) и выраженной вегетососудистой дисфункцией. Характерными его признаками являются гиперемия кожи (лица) и непереносимость алкоголя. При употреблении алкоголя внезапно ухудшается общее состояние, возникают покраснение верхней части туловища, профузное потоотделение, головная боль, боль за грудиной сжимающего характера. Это связано с образованием в процессе метаболизма ТМТД сероуглерода, угнетающего активность оксидазы, в связи, с чем нарушается окисление алкоголя с накоплением токсических промежуточных продуктов (ацетальдегид). При тяжелой форме отравления возможно поражение периферической нервной системы, ангиоспастические реакции диэнцефального генеза.

Наиболее токсичны для человека севин, цинеб и цирам.

Севин — нафтилметилкарбамат, который относится к производным карбаминовой кислоты. Это соединение со значительно выраженными инсектицидными свойствами — единственное из всех карбаматов обладает антихолинэстеразной активностью.

Острое отравление севином характеризуется возбуждением М- и Н-холинорецепторов. При этом возникают головная боль, головокружение, тошнота, рвота, слюнотечение, кашель, затрудненное дыхание. В легких появляются сухие хрипы. Препарат угнетает иммунобиологическую реактивность организма и вызывает разные аллергические реакции органов дыхания и кожи. Характерный признак — снижение активности холинэстеразы в крови. Из других лабораторных показателей диагностическое значение имеет некоторое уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина. Хронические интоксикации севином не описаны.

Симптомами острого отравления цинебом являются выраженная гипертермия, тахикардия, тахипноэ, одышка в состоянии покоя, голубой цвет кожи и белковых оболочек глаз. Возможно развитие гемолитической анемии, сульфгемоглобинемии, связанной с образованием и влиянием сероуглерода.

Острое отравление цирамом протекает с преобладанием симптомов раздражения слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей, кожи (дерматоз). Все эти препараты угнетают миелопоэз, что способствует развитию агранулоцитоза, эозинопении, гипохромной анемии, тромбоцитопении.

 

· Хроническая интоксикация.

При хронической интоксикации карбаматами возникают симптомы хронического токсического ринофарингита, ларингита, ХОЗЛ, профессиональной бронхиальной астмы, вегетососудистой дистонии, метаболической кардиомиопатии, неврастенического синдрома. Возможно развитие полиневрита конечностей, нейроэндокринных расстройств. Иногда наблюдается поражение пищеварительного канала: острый дуоденит (язвоподобный вариант течения с усилением кислотообразующей функции желудка), дискинезии желчного пузыря и желчных путей, синдром раздраженной толстой кишки, хронический токсический колит, полипоз толстой кишки. Изменения периферической крови характеризуются признаками гипохромной анемии, лейкопении, тромбоцитопении. При длительном влиянии некоторых препаратов, имеющих свойства метгемоглобинобразования (карбин), развивается гемолитическая анемия.

В случае продолжительного ингаляционного влияния дитиокарбаматов возникают субатрофический и атрофический ринофарингит, хронический бронхит, поражение центральной и периферической нервной системы (вегетососудистые расстройства, парез черепных нервов, полиневропатия). Нередко развиваются токсическая дистрофия миокарда, токсический гепатит, нарушение функции эндокринных желез (гипертиреоз), гипохромная анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Диагностика

Согласно отраслевым стандартам, кроме общеклинических исследований для диагностики интоксикации солями карбаминовой кислоты применяются коагулограмма, определение концентрации пестицидов и их метаболитов в крови и моче, ЭЭГ, нейромиография, УЗИ органов брюшной полости. В зависимости от клинической ситуации назначают консультации терапевта, невропатолога, окулиста, оториноларинголога.

Лечение

При остром отравлении карбаматами больному показано применение комплекса неотложных мероприятий: прекращение контакта с ядом, ингаляции 25 % раствора аммиака, антидотная терапия. В качестве антидотов применяются препараты из группы холинолитиков (1-2 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (легкая степень), 2-4 мл (средняя степень тяжести), 5 мл (тяжелая степень) внутримышечно или внутривенно через 5-10 мин до устранения признаков отравления). Следует обратить внимание на то, что в отличие от отравления ФОС в данном случае возможна быстрая передозировка атропина и возникновение осложнений. Кроме того, применение реактиваторов холинэстеразы нецелесообразно из-за ее быстрой непроизвольной реактивации. Дезинтоксикационные мероприятия проводятся по общепринятым принципам.

Лечение острых отравлений серосодержащими карбаматами предусматривает применение тиоловых антиоксидантов (унитиол, натрия тиосульфат), аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, глютаминовой кислоты, кокарбоксилазы, а также цистеина и метионина (гептрал) для восстановления SH-групп ферментов.

При хронических интоксикациях назначают холинолитики, спазмолитики, гелатопротекторы, десенсибилизирующие препараты, стимуляторы миелопоэза, щелочные ингаляции, адаптогены, биостимуляторы, витамины группы В, витамин С, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, санаторно-курортную реабилитацию.