Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с острым холециститом

Острый холецистит - острое неспецифическое воспаление желчного пузыря, которое следует рассматривать независимо от того первично оно или является обострением хронического холецистита, так как для диагностики, прогноза и непосредственной лечебной тактики важнее стадия воспаления - острая или хроническая, чем вопрос о первичном или рецидивном его возникновении.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА - необходимая часть любого хирургического вмешательства. Плановые операции должны быть выполнены при оптимальных условиях с полной физической и психологической подготовкой пациента, информированного не только о предстоящей операции, но и возможных осложнениях, прогнозе. Неотложные операции, с другой стороны, могут выполняться в менее идеальных условиях.

Предоперационная подготовка пациента к плановой операции должна начинаться с профилактических мероприятий под руководством врача общей практики или семейного врача.

АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП. Оценка состояния больного и подготовка к хирургическому вмешательству начинаются во время первого посещения врача поликлиники. Внушение больному врачом общей практики спокойствия и уверенности является началом психологической подготовки и обеспечивает ему неоценимую информацию, основанную на длительном наблюдении больного семейным врачом. К обязанностям семейного врача относится профилактика заболеваний органов дыхания, полости рта, предупреждение об ограничении курения; назначение при необходимости специальной диеты; предупреждение о возможном переливании препаратов крови, советы по использованию мочеприемника и подкладного судна. Кроме этого, семейный врач должен передать хирургу информацию о непереносимости пациентом лекарств, а также данные собственных наблюдений и исследований, касающихся операционного риска. К ним относятся недиагностированные состояния типа гипертензии или сахарного диабета, которые могут быть выявлены и корригированы заранее.

ОЦЕНКА РИСКА МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. Любое сопутствующее заболевание, которое увеличивает риск анестезии, может быть выявлено при опросе и обследовании пациента. Особое внимание следует уделить обследованию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Так, у тех пациентов, которые недавно (1-2 месяца назад) перенесли инфаркт миокарда, операция должна быть отсрочена; риск реинфаркта удваивается, если операция выполняется в первые 4-6 недель, но заметно снижается в течение следующих 6-12 месяцев.

Отмечается использование больным различных препаратов: уделяется особое внимание стероидам, инсулину, антикоагулянтам, антибиотикам, психотропным препаратам и лекарствам, используемым для лечения сердечной недостаточности и гипертензии. Женщин детородного возраста опрашивают, не принимают ли они оральные контрацептивы, так как эстрогенсодержащий оральный контрацептив перед выполнением любых вмешательств должен быть отменен не менее чем за 4 недели перед большой плановой операцией и всеми операциями на нижних конечностях с целью снижения риска тромбоэмболии. При склонности к тромбофлебитам или наличии их в анамнезе проводится профилактика подкожным введением гепарина или пероральным приемом аспирина, если предложенная операция большая по объему.

У беременных женщин из-за риска выкидыша и действия потенциально тератогенных препаратов крайне редко прибегают к плановым операциям.

АЛЛЕРГИИ И ГИПЕРСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. У каждого пациента при сборе анамнеза тщательно выясняются все предыдущие операции, наркозы, и особенно те случаи, когда после предыдущей операции или анестезии возникали какие-либо осложнения. Факт наличия в анамнезе необъясненной желтухи после назначения летучих анестетиков, фторотана или длительного прекращения дыхания после использования мышечных релаксантов может существенно повлиять на выбор метода анестезии. Так, нецелесообразно, чтобы фторотановый наркоз был дан дважды пациенту в течение 3 месяцев, если нет специфического показания для его использования. Описания предыдущих сеансов анестезии должны тщательно анализироваться.

АЛКОГОЛЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКАМИ (другими препаратами). Если пациент злоупотребляет алкоголем или психотропными препаратами, то это должно быть зарегистрировано, поскольку это может вызвать толерантность к обезболивающим лекарствам, создать трудности при введении в наркоз и поддержании анестезии или вызвать синдром отмены после операции.

КУРЕНИЕ. Всем пациентам необходимо рекомендовать прекращение курения сразу же после принятия решения об операции. Чем длиннее интервал между прекращением курения и операцией, тем ниже риск послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние пациента, его вес и рост обычно регистрируются при первичном обращении пациента к врачу. Это необходимо и в связи с тем, что доза некоторых препаратов (например, некоторых цитотоксичных агентов) определяется площадью поверхности тела точнее, чем весом. Истощенные со сниженным питанием больные плохо переносят операцию. В такой ситуации может рассматриваться вопрос о назначении дополнительного поддерживающего питания, в том числе и с назначением медикаментов. Алиментарное питание всегда предпочтительнее парентерального. Состояние питания, кроме веса, оценивается определением альбуминов сыворотки крови. При чрезмерно повышенном питании у тучных пациентов также может быть немало проблем (пункция вены и введение венозного катетера могут быть затруднены, ориентиры нечеткие, хирургические манипуляции утомительны) из-за часто возникающих послеоперационных дыхательных расстройств, высокого риска тромбоэмболии, раневой инфекции и расхождения швов. Несрочные операции в таких случаях целесообразно отложить до тех пор, пока не будет достигнуто существенного уменьшения веса.

Из лабораторных исследований оцениваются анализы крови и мочи. Коагулограмма анализируется в тех случаях, когда в анамнезе имеется нарушение свертываемости или наблюдалось чрезмерное кровотечение при предыдущей операции; пациент получал цитостатическую терапию или препараты, воздействующие на свертываемость; имеется острое или хроническое заболевание печени; имеются геморрагическая сыпь или спонтанные кровоизлияния.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В день перед операцией хирург посещает пациента, подтверждает показания к операции либо ставит его в известность об изменениях, если таковые имеются. Накануне операции пациента посещает анестезиолог. В случае односторонних поражений, например при наличии у больного грыжи, варикозных вен, сторона операции отмечается несмываемым маркером.

По завершении обследования пациента лечащий врач пишет предоперационный эпикриз, где отражает обоснование клинического диагноза, результаты основных исследований, показания и противопоказания к операции. Отражаются и проблемы, которые могут появиться в ходе выполнения операции или после ее завершения, необходимость интраоперационного рентгенологического или другого исследования (например, операционной холангиографии). Заявка направляется в радиорентгенологический кабинет. Аналогично, в патологоанатомическую или гистологическую лабораторию сообщается о возможности срочного выполнения гистологического исследования материала, удаленного при операции (например, исследование замороженных срезов биопсийного материала).

Хирург должен удостовериться в том, что имеется достаточный запас совместимой крови или ее заменителей, других необходимых в послеоперационном периоде лекарств.

Пациента обычно знакомят с планом процедур, которые будут предприняты до введения его в наркоз, и предупреждают о том, где он может оказаться по завершении операции и пробуждении после наркоза, то есть в общей палате или палате интенсивной терапии.

Пациента обычно ставят в известность о необходимости применения в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, он должен быть готов к необходимости применения внутривенных систем (или катетеризации центральной вены), желудочного или интестинального зонда, мочевого катетера, мониторного оборудования.