Терапия психических расстройств при РЗ

В случае выявления острого психоза или делирия и наличия риска причинения вреда для жизни и здоровья самого пациента и окружающих решается вопрос о необходимости перевода пациента в специализированное психиатрического отделение (см. приложение 4) (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]). Однако при возникновении острого психоза в ревматологическом отделении требуется неотложное назначение бензодиазепиновых транквилизаторов или седативных антипсихотиков, прежде всего галоперидола (2,5-10,0 мг в/м). Лечение больных с делирием во многом зависит от природы последнего, поэтому перед назначением фармакотерапии необходимо неотложное тщательной обследование. При выраженном психомоторном возбуждении могут потребоваться седативные нейролептики (прежде всего, галоперидол 0,5-2,5 мг в/м), как правило, в небольших дозах, которые, в отличие от бензодиазепинов, в случае делирия более безопасны (см.приложение 5).

Фармакотерапия РТДС с применением современных антидепрессантов и нейролептиков с антидепрессивными и анксиолитическими свойствами, являются необходимым дополнением к традиционным медикаментозным вмешательствам в комплексном лечении РЗ. При адекватном персонифицированном назначении, помимо антидепрессивного действия, сопровождающегося улучшением когнитивных функций, эти препараты, положительно влияют на стрессовый и астенический синдром при РТДС.

Учитывая наличие общих патогенетических механизмов, проведение неадекватной терапии сопряжено с повышенным риском обострения системного заболевания. В то же время, селективно и количественно (суточная доза) адекватная терапия антидепрессантами проявляется не только в собственно антидепрессивном, но и, возможно, противовоспалительном эффекте. Не менее значимым является улучшение комплаентности больных в связи с улучшением психического состояния: пациенты намного чаще соблюдают режим приема препаратов, не отмечено отказов от лечения, характерных для РЗ в целом.

Выделение диапазонов РТДС на основании комплексной психопатологической и клинико-психологической диагностики структуры расстройства и типа аффективности больных, страдающих РЗ, позволяет определить дифференцированные подходы к фармакотерапии этих состояний. На примере СКВ и РА показана эффективность монотерапии препаратов с антидепрессивным эффектом, назначаемых в небольших суточных дозах, в зависимости от результатов комплексной диагностики диапазонов РТДС: миансерина (7,5-30 мг/сут) - в тоскливом диапазоне и сертралина (12,5-50 мг/сут) - в апатическом. Терапия флупентиксолом (1-2 мг/сут) эффективна при РТДС апатического диапазона с наличием когнитивных нарушений. Установлено быстрое наступление терапевтического эффекта, при отсутствии признаков несовместимости психофармакотерапии с препаратами, применяемыми для лечения РЗ. При РТДС тревожного диапазона рекомендуется назначение антидепрессантов с норадренергическим действием в небольших суточных дозах, прежде всего амитриптилина (12-25 мг/сут), а также нейролептики с анксиолитическим эффектом (сульпирид, алимемазин) в небольших суточных дозах.

Неоднородность депрессий, проявляющаяся как на психопатологическом, так и патогенетическом уровне, не позволяет ограничиться просто введением антидепрессантов и нейролептиков в «комплексную терапию» РТДС при РЗ. Это связано с тем, что характер депрессии во многом определяется предрасположением (структурой аффективности) и действием стрессовых факторов. Системное заболевание не является фактором, определяющим характер депрессии, а лишь заставляет максимально дифференцированно проводить терапевтические мероприятия. В связи с этим, актуальными для пациентов с РЗ, являются индивидуальные психотерапевтические методики, основанные на диагностике аффективных личностных характеристик. В ревматологической практике имеется опыт применения индивидуальных психотерапевтических методик, основанных на диагностике типа аффективности. Данный подход позволяет выделить наиболее уязвимые личностные черты для определенных вариантов психотравмирующих факторов, разработать стратегию преодоления, наиболее приемлемую для данной аффективной структуры.