Телескопические системы

При использовании телескопической системы фиксации конструкция съемного протеза представляет 3 или 4 имплантата, на которые коническими или цилиндрическими коронками фиксируется съемный протез. По сравнению с другими способами фиксации, конструкция супраструктуры покрывающего протеза для беззубой нижней челюсти более массивна, т. е. для применения этого метода требуется достаточно большой межальвеолярный промежуток. Периимплантатный отдел съемного протеза можно оформить подобно мостовидному протезу. Седла, опирающиеся на десну, размещаются только в дистальных участках альвеолярного отростка. Этот тип протеза может быть показан при неудовлетворительном состоянии мягких тканей, окружающих имплантат, что наблюдается в случаях выраженной атрофии нижней челюсти. Раздражение периимплантатной слизистой, которое часто наблюдается под плотно прилегающим базисом съемного протеза, практически исключается. Форма базиса такого съемного протеза (базис конструируется подобно мостовидному протезу) облегчает гигиенический уход, что особенно важно у пожилых пациентов, для которых это часто является проблемой по вине процессов старения. Если имплантаты установлены не параллельно, что в случаях выраженной атрофии часто является недостижимым, несмотря на точное планирование, то параллельности можно достичь с помощью небольших, изготовленных заводским способом, цилиндрических замков. Супраструктуры с 4-я коническими коронками или цилиндрическими замками могут быть сконструированы как опирающиеся на имплантаты съемные мостовидные протезы, если анатомические условия позволяют разместить по два имплантата на каждой стороне нижней челюсти медиальнее от ментального отверстия. В случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно расположенными зубами, условия протезирования могут быть значительно улучшены увеличением количества имплантатов, для таких, опирающихся на имплантаты креплений.

Использование готовых цилиндрических замков значительно упрощает клинические и лабораторные манипуляции со съемными супраструктурами по сравнению с балками и индивидуально изготавливаемыми коническими коронками. Как ранее упоминалось, благодаря минимальным размерам аттачмена, даже если предоперационные условия неблагоприятны для протезирования, он имеет более высокую «гибкость», во время конструирования мостовидной реставрации. Кроме того, специальные вспомогательные инструменты и заменяемые компоненты упрощают длительный уход пациента за протезом. Так как полностью изготавливаемые заводским способом, конические коронки на имплантатах требуют дополнительного пространства, они не позволяют достичь результатов, сопоставимых с результатами, получаемыми при использовании супраструктур, опирающихся на индивидуально изготовленные конические коронки или цилиндрические замки.

Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов
с опорой на дентальные имплантаты

Стандартные цилиндрические замки состоят из цилиндрической патрицы и гильзообразной матрицы и по сути являются телескопическими коронками. Наружный цилиндр фиксируется на внутреннем цилиндре за счет комбинации сил трения и зажатия, или использованием активных фиксирующих приспособлений. Патричная часть припаивается или приваривается лазером к головке имплантата. Матричная часть фиксируется в съемном протезе. Эти замковые устройства легко припасовываются, регулируются и заменяются с помощью комплекта инструментов для клинического и лабораторного использования, поставляемых производителем аттачменов. Замки фирм Conod, Dalbo-Z и Mini-Gerber (CENDRES& METAUXSA) применяются в клинике имплантологии уже довольно давно. Технологические этапы изготовления протезов, фиксирующихся одиночными аттачменами, значительно легче, чем таковые для протезов, опирающихся на балки. Некоторые системы имплантатов включают в себя специальные абатменты с компонентами для припаивания и приваривания, которые облегчают подгонку стандартных одиночных аттачменов (рис. 18).Эти головки имплантатов имеют осевой фиксирующий винт и титановые промежуточные кольца различной высоты. Высота кольца должна выбираться в соответствии с толщиной перимплантатных мягких тканей. Промежуточное кольцо является соединительным зажимом, который фиксирует собственно абатмент из сплава с высоким содержанием золота. Оно должно быть затянуто с помощью специального муфтового инструмента. Гладкая цилиндрическая часть может быть пришлифована для достижения параллельности абатментов и обеспе

чения пути наложения протеза.

 

Рис. 18. Стандартный сферический аттачмен на головке имплантата

 

Традиционный подход к дентальной имплантации подразумевает субгингивальное приживление имплантатов. В течение первой недели после имплантации пациент не должен пользоваться съемным протезом, чтобы предотвратить раздражение послеоперационной раны. После этого проводят клиническую перебазировку старого протеза. В случаях, когда у пациента нет съемных протезов, во время стадии приживления имплантатов изготавливается провизорная конструкция. На этапе проверки постановки зубов с пациентом необходимо обсудить особенности постановки искусственных зубов и сформировать основу для изготовления первичных замков и съемного каркаса. В дальнейшем зубной техник при помощи силиконового ключа сможет перенести выбранное положение искусственных зубов на окончательный протез.

После приживления имплантатов и присоединения к ним абатментов проводится окончательное протезирование. Методика получения оттисков не отличается от описанной в главе «несъемное протезирование» (рис. 19).

Каркас съемного протеза моделируется подобно мостовидному протезу с присоединенными к нему седлами, обеспечивающими хорошую ретенцию пластмассы. Каркас должен отливаться из титана или кобальтохромового сплава (рис. 20).

Матричные части замков адгезивно фиксируют во рту пациента для того, чтобы обеспечить их абсолютно пассивное наложение. После припасовки каркаса врач получает оттиски с ним силиконовым или полиэфирным материалом, что повышает точность соответствия базиса протеза протезному ложу. Мостовидная часть должна облицовываться химически (фотополимеризуемой пластмассой или фасетками из стандартных пластмассовых зубов). Для индивидуализации цвета зубов могут быть добавлены специальные цветовые эффекты с помощью красок для акриловых пластмасс. При значительных функциональных и эстетических нарушениях супраструктура должна быть еще раз примерена перед окончательной полировкой. После окончательного изготовления протеза врач фиксирует к головкам имплантатов патричные части замков и накла

дывает покрывающий протез (рис. 17 а, б).

		Рис. 20. Каркас съемного протеза с фиксацией на дентальных имплантатах
		Рис. 19. Получение рабочего оттиска для съемного протезирования с опорой на дентальные имплантаты: а — фиксация абатментов; б — оттиск с оттискными колпачками; в — аналоги имплантатов в оттиске

 

Разновидностью съемного протеза служат съемные мостовидные протезы, которые можно изготавливать на внутрикостные поднадкостничные имплантаты и фиксировать с помощью защелок типа «Nelson-Lock», помещаемых со стороны протезного ложа в базисе на уровне премоляров. Такие защелки гигиеничны, надежны, а из-за своей простой конструкции позволяют пациенту легко пользоваться данным протезом. Кроме этого, съемные мостовидные протезы могут фиксироваться на другие жесткие или эластичные замковые крепления или магнитные системы и внутренние кламмера.

 

9. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОРТОПЕДИИ

 

Развитие имплантологии позволило успешно применять эндостальные имплантаты в лечении пациентов с врожденными и приобретенными дефектами твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области и достигать при этом значительно лучших, по сравнению с традиционными методами протезирования, результатов. Еще в 60-е гг. XX в. работами Branemark была показана принципиальная возможность остеоинтеграции титановых имплантатов во всех костях скелета, а не только в альвеолярных отростках челюстей. Дальнейшие исследования и практическая работа показали успешное приживление и последующее длительное функционирование эндостальных имплантатов в качестве опоры для челюстно-лицевых протезов, например, протезов глаза, уха, наружного носа. Имплантаты вводятся в костные образования, обладающие достаточным объемом кости нормальной плотности, например, в нижний край орбиты, скуловой гребень или скуловую дугу, сосцевидный отросток височной кости. По достижению остеоинтеграции хирург открывает имплантаты, и в дальнейшем ортопед-стоматолог и зубной техник моделируют отсутствующие органы. Фиксация экзопротезов, как правило, осуществляется при помощи различных видов балочных и замковых систем.

Современные техники хирургического лечения расщелин верхней губы и альвеолярного отростка подразумевают корригирующую операцию по костной пластике альвеолярного отростка в проекции расщелины в возрасте 16–18 лет. Поскольку зачаток латерального резца в проекции расщелины зачастую гибнет, наблюдается адентия, устранение которой наиболее оптимально посредством эндостальной дентальной имплантации.

Классические методы протезирования пациентов со срединной расщелиной неба подразумевали сохранение максимального количества опорных зубов для кламмерной фиксации, поскольку достичь хорошей фиксации съемного протеза путем создания клапана часто не представляется возможным. При этом зачастую сохранялись кариозные зубы, зубы с пораженным периодонтом и большой атрофией костной ткани альвеол и прочие очаги хронической одонтогенной инфекции. В настоящее время применение дентальных имплантатов для фиксации протезов-обтураторов позволяет достичь гораздо лучших результатов.

Значительное место в восстановительной хирургии занимают костно-пластические операции при различных дефектах, повреждениях и заболеваниях челюстей. Эти патологические процессы — последствия огнестрельных ранений, оперативных вмешательств по поводу опухолей и опухолеподобных образований, травм, остеомиелитов, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. При больших дефектах и значительных деформациях данные нарушения вызывают не только обезображивание лица, но и снижение, а зачастую полную утрату функции жевания со всеми вытекающими последствиями. Костная пластика дефектов нижней челюсти является наиважнейшим мероприятием для восстановления функций поражённого органа. Однако полноценное восстановление здоровья пациентов, т. е. восстановление утраченных жизненно важных функций — дыхания, глотания, жевания, артикуляции и нормального, эстетического внешнего вида невозможно без применения комплексной реабилитации, в которой важную роль играет стоматолог-ортопед. Традиционные методы ортопедической реабилитации после костно-пластических операций, такие, как протезирования больных съёмными пластиночными или бюгельными протезами, малоэффективны из-за низкой функциональной ценности зубных протезов данного вида. Во многих случаях практически невозможно добиться хорошей фиксации, тем более стабилизации протеза, т. к. нижняя челюсть является анатомическим образованием весьма сложной формы и местом прикрепления большого количества мышц, которые обеспечивают весь комплекс ее разнообразных движений. Современная медицина позволяет решить данную проблему, благодаря использованию дентальных имплантатов для комплексной реабилитации больных после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти. Необходимость подобной комплексной реабилитации больных с дефектами челюстей на современном уровне оказания медицинской помощи не вызывает сомнений. Дентальная имплантация может проводиться одномоментно с костной пластикой васкуляризированными или неваскуляризированными трансплантатами или отсроченно, после приживления и перестройки трансплантатов. Показано, что одномоментное введение имплантатов обеспечивает сокращение общих сроков лечения. Клиническая эффективность непосредственной имплантации достаточно высока (88–90 %). В дальнейшем после остеоинтеграции имплантатов проводится ортопедическое лечение. В соответствии с клинической ситуацией (объем трасплантата, топография дефекта, количество опорных имплантатов, наличие или отсутствие зубов, состояние мягких тканей, эстетические моменты) ортопед-стоматолог изготавливает протез оптимальной конструкции.

	Рис. 21. Рентгенограмма пациента с обширным дефектом тела нижней челюсти, замещенным костным трансплантатом с введенными в него дентальными имплантатами

 

Методы костно-пластической реконструкции верхней челюсти менее распространены вследствие сложной анатомической формы. Как правило, для замещения дефектов верхней челюсти применяются челюстно-лицевые протезы. Эндостальная дентальная имплантация при этом проводится в резидуальные альвеолярные отростки, а также в скуловую кость. Эндостальные имплантаты имеют высокую клиническую эффективность и играют важную роль в улучшении качества жизни пациентов с дефектами челюстей (рис. 21).

В последние годы эндостальных дентальные имплантаты нашли новое применение в ортодонтии. Экспериментальными и клиническими исследованиями была показана возможность применения имплантатов в качестве стационарной опоры для перемещения зубов (рис. 22). Примером может служить введение 2-х имплантатов в участок, окружающий повернутый резец верхней челюсти, и применяемый для лечения этой аномалии аппарат, опирающийся на имплантаты.

Кроме того, имплантаты в качестве стационарной опоры могут вводиться в твердое небо по средней линии (рис. 23). Такие имплантаты служат лишь для ортодонтического лечения и по завершению лечения эксплантируются.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большое разнообразие методов современной клинической имплантологии позволяет сделать вывод о том, что данная специальность уже вышла из «младенческого возраста» — периода первоначального становления. Успешное развитие имплантологии, ежегодное появление новых технологий, обеспечивающих новые возможности и неуклонное совершенствование качества, позволяет надеяться на большое будущее данной специальности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Суров, О. Н. Зубное протезирование на имплантатах: монограф. / О. Н. Суров. М.: Медицина, 1993. 208 с.

2. Дудко, А. С. Клинико-экспериментальное обоснование применения новой конструкции зубного имплантата: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. С. Дудко. Мн., 1993. 22 с.

3. Математическое моделирование системы «порошковый титановый имплантат – костная ткань» при приложении нагрузки / О. П. Чудаков [и др.] // Актуал. вопр. стомат. имплантации. Мн., 1996. С. 47–54.

4. Параскевич, В. Л. Эндоссальные имплантаты в стоматологии / В. Л. Параскевич, А. С. Дудко, Т. В. Шарко // Информац. письмо. Мн., 1996. 10 с.

5. Параскевич, В. Л. Дентальная имплантация. Введение в специальность / В. Л. Параскевич // Стом. журн. 2000. № 1. С. 8–21.

6. Булат, А. В. Применение внутрикостных винтовых имплантатов при частичной вторичной адентии / А. В. Булат // Совр. стомат. 2000. № 2. С. 38–41.

7. Хомич, А. Ф. Восстановление зубных рядов с использованием зубных имплантатов / А. Ф. Хомич, С. Ф. Хомич // Материалы IV съезда стомат. Беларуси. Витебск, 2000. С. 61–63.

8. Хомич, А. Ф. Опыт лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с применением дентальных имплантатов и последующим протезированием / А. Ф. Хомич, С. Ф. Хо-мич // Материалы V съезда стомат. Беларуси. Брест, 2000. С. 360–361.

9. Параскевич, В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики / В. Л. Параскевич. Мн.: Юнипресс, 2002. 367 с.

10. Хомич, А. Ф. Протезирование при полной вторичной адентии нижней челюсти с применением съемных конструкций протезов на эндостальных дентальных имплантатах
/ А. Ф. Хомич, С. Ф. Хомич // Актуал. вопр. совр. медицины: материалы юбил. науч. конф., посвящ. 80-летию БГМУ. Мн., 2001. Ч. 2. С. 226–227.

11. Чудаков, О. П. Анализ применения эндостальной дентальной имплантации на челюстях, реконструированных костно-пластическими методами / О. П. Чудаков, В. А. Шаранда, Ю. А. Раптунович // Тр. молодых ученых БГМУ. Мн., 2004. С. 156–158.

12. Шаранда, В. А. Костная пластика альвеолярного отростка — основа успешной имплантации / В. А. Шаранда, Ю. А. Раптунович, W. J. Spitzet // Материалы V-го съезда стомат. Респ. Бел. Брест, 2004. С. 285.

13. Чудаков, О. П. Обоснование применения эндостальной дентальной имплантации в аллогенной ортотопической костной пластике нижней челюсти в эксперименте / О. П. Чудаков, В. А. Шаранда, Ю. А. Раптунович // Материалы V-го съезда стомат. Респ. Бел. Брест, 2004. С. 410–411.

14. Branemark, P. I. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry
/ P. I. Branemark, G. A. Zarb, T. Albrektsson. Chicago, 1985. Quintessence.

15. Misch, С. Е. Contemporary Implant Dentistry / С. Е. Misch. Mosby: A Times Mirror Co. 1999. 685 р.

16. Stevens, P. J. Implant Prosthodontics / P. J. Stevens, E. J. Fredericson, M. L. Gress. Mosby: A Harcourt Health Sciences Co. 1999. 180 р.

17. Effect of implant design on survival and success rates of titanium oral implants: a
10-year prospective cohort study of the ITI(r) Dental Implant System / I. K. Karoussis [et al.]
// Clinical Oral Implants Research. 2004. Vol. 15. Issue 1. P. 8.

18. Allen, P. F. A longitudinal study of quality of life outcomes in older adults requesting implant prostheses and complete removable dentures / P. F. Allen, A. S. McMillan // Clinical Oral Implants Research. 2003. Vol. 14. Issue 2. P. 173.

19. Implant -supported fixed cantilever prostheses in partially edentulous arches. A seven-year prospective study / E. Romeo [et al.] // Clinical Oral Implants Research. 2003. Vol. 14. Issue 3. P. 303.

20. Implant -supported fixed prostheses in the edentulous maxilla. A 2-year clinical and radiological follow-up of treatment with non-submerged ITI implants / G. Bergkvist [et al.] // Clinical Oral Implants Research. 2004. Vol. 15. Issue 3. P. 351.

21. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the lower edentulous jaw. A multicenter prospective study / T. Testori [et al.] // Clinical Oral Implants Research. 2004. Vol. 15. Issue 3. P. 278.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение............................................................................................................. 3

1. Краткий обзор развития стоматологической имплантологии
(С.А. Наумович, А.Ф. Хомич, Л.С. Величко)................................................ 4

2. Показания и противопоказания к дентальной имплантации
(С.А. Наумович, А.Ф. Хомич, В.А. Шаранда).............................................. 6

3. Подготовка пациента к дентальной имплантации
(А.Ф. Хомич, В.А. Шаранда)........................................................................ 7

4. Конструкционные материалы дентальных имплантатов
(А.Ф. Хомич, Е.Д. Соломонов)...................................................................... 9

5. Классификация дентальных имплантатов (А.Ф. Хомич, А.И. Головко)...... 11

6. Виды стоматологической имплантации (А.Ф. Хомич, В.А. Шаранда)....... 11

7. Протезирование несъемными конструкциями с опорой на дентальные
имплантаты (В.А. Шаранда, А.Ф. Хомич, А.С. Борунов)............................ 15

8. Протезирование съемными конструкциями с опорой
на дентальные имплантаты (А.Ф. Хомич, В.А. Шаранда).......................... 24

9. Применение эндостальных имплантатов
в челюстно-лицевой ортопедии (В.А. Шаранда, А.И. Головко)................. 32

Заключение........................................................................................................ 34

Литература........................................................................................................ 35