1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация, где произошел несчастный случай_______________________
__________________________________________________________________
(наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка _________________________________________________________________
3. Комиссия, проводившая расследование __________________________________________________________________
(Ф. И. О., должности и место работы членов комиссии)
4. Организация, направившая работника ________________________________________________________________
(наименование, адрес)
5. Сведения о пострадавшем: __________________________________________________________________
(Ф. И. О.) _________________________________________________________________
Пол: мужской, женский __________________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________________
Профессия (должность) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Проведение инструктажей по охране труда
|
|
Вводный инструктаж______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______________________________________________
(число, месяц, год)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________
(число, месяц, год)
Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________________
(число, месяц, год)
7. Описание обстоятельств несчастного случая _________________________________________________________________
Виды происшествия __________________________________________________________________
Причины несчастного случая _____________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме _________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие изготовитель)
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения______________________________________________________________
(да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья _____________________________________________________________
8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда:
_____________________________________________________________
(Ф. И. О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
Организация, работниками которой являются данные лица
_____________________________________________________________
(Ф. И. О., постоянное место жительства, домашний телефон)
10. Мероприятия и сроки по устранению несчастного случая_____________
Председатель комиссии _____________________________________________ (Ф. И. О., дата)
Члены комиссии ___________________________________________________ (Ф. И. О., дата)
|
|
Приложение № 3
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ПО ОХРАНЕ ТРУДА
по несчастному случаю происшедшему «____» ________________ г.
в _____ час ______ мин
с __________________________________________________________________
(Ф. И. О. пострадавшего, профессия (должность))
Мною, государственным инспектором по охране труда
_____________________________________________________________
(Ф. И. О.)
проведено расследование несчастного случая __________________________________________________________________
(указываются причины расследования)
заключение составлено по материалам проведенного комиссией расследования ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Установлено: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(краткая характеристика места происшествия с указанием опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т. д.)
Обстоятельство несчастного случая: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
(излагается последовательность событий, действия пострадавшего и других лиц, причастных к несчастному случаю)
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются основные причины несчастного случая,
_____________________________________________________________
нормативные требования по охране труда, которые нарушены)
Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда, их должности _________________________________________________________________
Печать или именной штамп
(Ф. И. О., дата)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие случаи травматизма называются непроизводственными?
2. Кто расследует непроизводственные травмы?
3. В какой срок и как документально оформляют непроизводственные травмы?
4. Какие случаи подлежат расследованию как производственные травмы?
5. Кто и в какой срок расследует несчастные случаи на производстве?
6. Как документально оформляется расследование несчастных случаев на производстве?
7. Кому рассылают экземпляры акта формы Н-1?
8. Какие случаи подлежат спецрасследованию?
9. Кем и в какой срок проводится специальное расследование?
10. Какие документы оформляют при специальном расследовании?
11. Как ведут отчетность о несчастных случаях?