КТ-семиотика

Методика

Рис. 19 — 1. Острая травматическая внутримозговая гематома теменной доли слева. КТ динамика: А — при поступлении. Гиперденсивная стадия гематомы. Б — через 1 неделю. Плотность гематомы существенно уменьшилась. В — КТ через 1 месяц после ЧМТ. Гематома перешла в изоденсивную стадию.

Прижизненная визуализация головного мозга, внутричерепных пространств, а также костей и мягких покровов при КТ основана на получении «срезов» головы больного путем обработки с помощью ЭВМ данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего коллимированного пучка рентгеновских лучей.

ЭВМ выполняет математическую реконструкцию вычисленных коэффициентов абсорбции (КА) рентгеновских лучей и их пространственное распределение на многоклеточной матрице с последующей трансформацией в виде черно-белого или цветного изображения на экране дисплея. Изображение среза имеет большое количество полутонов, зависящих от различий КА. Картина воспроизводится на матрице, размеры которой зависят от конструкции аппарата и соответствующего размера — дискретного минимального элемента отцифрованного изображения — (pixel). Увеличение матрицы изображения наряду с увеличением количества детекторов и плотности их расстановки повышает разрешающую способность томографа. Метод постоянно модернизируется. В настоящее время появилась высокоинформативная спиральная КТ.

КА обозначается относительными единицами по шкале (единицы Хаунсфилда — Н). Шкала составлена не в соответствии с физическими замерами КА, а сравнивает КА различных тканей с поглощающей способностью воды. Диапазон шкалы плотностей в настоящее время составляет от — 1000 до + 1000 Н (за 0 принят КА воды).

КТ не имеет каких-либо противопоказаний к применению. В остром периоде ЧМТ компьютерную томографию, как правило, осуществляют без контрастного усиления. При двигательном возбуждении, у пострадавших с нарушением психики, у маленьких детей при КТ, чтобы обеспечить стандартное положение и качественные снимки, приходится прибегать к кратковременному внутривенному наркозу. Если больной находится на ИВЛ, то на время исследования используют простейшие методы вентиляции легких.

Ушибы мягких тканей головы на КТ характеризуются местным утолщением их с умеренным очаговым повышением плотности, указывающим на пропитывание поврежденных тканей кровью (рис. 19—6). Если срез сканирования совпадает с просветом раневой полости или пересекает раневой канал под углом, то имеется возможность уточнить глубину повреждения мягких тканей, определить степень их имбибиции кровью и установить проекционные соотношения с переломом костей черепа.

Подапоневротические гематомы легко отличаются от ушибов мягких покровов головы и подкожных скоплений ЦСЖ или гноя, т.к. имеют более высокий КА в острой стадии (рис. 2—22).

Линейные переломы черепа четко визуализируются на КТ лишь тогда, когда сопровождаются смещением краев по отношению друг к другу (рис. 19— 18а). Используют ширину и уровень окна, позволяющего визуализировать лишь костные структуры. При этом возможна диагностика как линейных переломов, так и переломов основания черепа, в том числе переходящих на пирамидки височных костей. Костные фрагменты вдавленного перелома определяются в том случае, когда они располагаются под углом к плоскости среза.

Имеется возможность оценивать степень вдавления и размер вдавленного перелома (рис. 2—12, 2—15) Оптимально выбранные уровень и ширина «окна» позволяют определить глубину и направление раневого канала, топографические соотношения между ранами мягких покровов головы и вдавленными переломами черепа. В полости раневого канала с помощью целенаправленного сканирования выявляют инородные тела, костные отломки, воздух, а также скопление крови и ЦСЖ.

Острые эпидуральные гематомы (ЭГ) чаще характеризуются двояковыпуклой зоной повышенной плотности, прилегающей к своду черепа (рис. 2—7, 2—8). Возможны и другие формы ЭГ: серповидная, двойная линзообразная, неправильная, сливная распространенная, что зависит от характера и места кровотечения, объема излившейся крови. ЭГ, как правило, не пересекают коронарные и лямбовидные швы. ЭГ сроком более 2 нед или ЭГ, содержащие свежую несвернувшуюся кровь, могут иметь одинаковую с мозгом плотность. В этих случаях может визуализироваться смещенная твердая мозговая оболочка, иногда только после внутривенного введения контрастного вещества. Толщина ЭГ зависит от эластичности ТМО, конфигурации костей черепа. Это объясняет тот факт, что лобные, височные и теменно-затылочные ЭГ имеют наибольшую толщину.

Острые субдуральные гематомы (СГ) обычно характеризуются серповидной зоной гомогенного повышения плотности (рис. 2—9). В большинстве случаев СГ распространяются на всё полушарие или большую его часть. Нередко СГ могут быть двусторонними, а также распространяться в межполушарную щель и на намёт мозжечка. КА острой ЭГ выше плотности СГ вследствие смешивания последних с ЦСЖ и/или детритом. По этой причине внутренний край острой или подострой СГ, повторяя рельеф поверхности прилегающего мозга, может иметь нечеткий контур. Редко СГ имеют атипичную локализацию в межполушарной щели, под-над наметом, на основании средней черепной ямки. Со временем в результате разжижения содержимого, распада пигментов крови происходит постепенное снижение ее плотности, затрудняющее диагностику, особенно в тех случаях, когда КА измененной крови и окружающего мозгового вещества становятся одинаковыми. Изоденсивными СГ становятся в течение 1—6 нед. Диагноз основывается на вторичных признаках, к которым относят сдавление или медиальное смещение конвекситальных субарахноидальных борозд, сужение гомолатерального бокового желудочка и дислокацию срединных структур. После изоденсивной фазы следует фаза пониженной плотности, в которой КА излившейся крови приближается к плотности ЦСЖ. При СГ встречается феномен седиментации: нижняя часть гематомы в результате осаждения высокоплотных элементов крови гиперденсивная, а верхняя — изоденсивная или гиподенсивная.

В зависимости от выраженности деструктивных изменений мозговой ткани, ее отека, а также количества излившейся крови выделяют 4 вида очагов ушиба мозга.

Ушибы 1-го вида (ушибы мозга легкой степени или отечные ушибы) на КТ представлены ограниченными зонами пониженной плотности вещества мозга, средние величины которой близки к томоденситометрическим показателям отека мозга и варьируют от 18 до 25 Н (рис. 2—1). Это не исключает наличия в мозговой ткани точечных кровоизлияний, для визуализации которых разрешающая способность КТ недостаточна. Ушибы мозга быстро подвергаются обратному развитию. Локальный отек при ушибе легкой степени может быть также изоденсивным, и тогда диагноз основывается на объемном эффекте, а также результатах динамического КТ-исследования.

К ушибам 2-го вида (ушибы мозга средней степени или геморрагические ушибы) относят очаги контузионного повреждения мозга в виде некомпактно расположенных на КТ высокоплотных включений в зоне пониженной плотности (рис. 2—2) либо умеренного гомогенного повышения плотности в очаге ушиба до 60 Н (рис. 19—4). Отмеченные изменения обычно подвергаются обратному развитию. Морфологически они соответствуют мелкоочаговым кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани без грубой ее деструкции.

Ушибы 3-го вида (ушибы мозга тяжелой степени или очаги размозжения) на КТ представлены (рис. 2—3, 2—4, 2—5) зонами неоднородного повышения плотности мозгового вещества от 64 до 76 Н (плотность свежих сгустков крови), чередующимися с участками плотностью от 18 до 25 Н (плотность отечной или размозженной ткани). Признаки контузионного поражения этого вида свидетельствуют о наличии размозженной ткани в зоне ушиба, в которой объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови.

Ушибы 4-го вида (внутримозговые гематомы) характеризуются на КТ единичными или множественными, чаще массивными очагами округлой или овальной формы интенсивного гомогенного повышения плотности (64—76 Н) — (рис. 2—10, 2—11), что указывает на наличие в зоне контузионного поражения смеси жидкой крови и ее свертков с детритом мозга, объем которого значительно уступает количеству излившейся крови.

Диффузное аксональное повреждение представлено на КТ общим увеличением объема мозга вследствие набухания (гиперемии) или генерализованого отека, а также нередко мелкоочаговыми кровоизлияниями в мозолистом теле, стволовых и перивентрикулярных структурах (рис.

2—6).

КТ позволяет судить о реакциях мозга на ЧМТ — выраженности отека, набухания, дислокационных процессов, величине и степени деформации субарахноидальных щелей, базальных цистерн и желудочковой системы.

При начальной деформации супраселлярной цистерны в результате смещения крючка гиппокампа или прямых извилин в ее полости при КТ выявляется дополнительное выпячивание. При грубой деформации этой цистерны вследствие каудальной дислокации и/или смещения одной или обеих прямых извилин и гиппокампа в ее полость при КТ определяются лишь отдельные фрагменты цистерны; если указанные образования полностью тампонируют просвет супраселлярной цистерны, она не визуализируется.

При начальной деформации охватывающей цистерны отмечается ее сужение. При выраженной деформации цистерны в результате выпячивания извилины гиппокампа в тенториальную вырезку и смещения среднего мозга, моста в противоположную сторону с прижатием ножки мозга к намету мозжечка происходит исчезновение латерального отдела охватывающей цистерны и боковой цистерны моста с противоположной стороны; гомолатеральная часть охватывающей цистерны, а также боковая цистерна моста могут при этом не изменяться. При полном тампонировании полости охватывающей цистерны смещенными гиппокамповой извилиной и валиком мозолистого тела она на КТ не определятся.

Нередко при выраженных нарушениях внутричерепных объемных соотношений развивается дислокационная гидроцефалия вследствие перегиба водопровода мозга, сдавления каудального отдела III желудочка или межжелудочкового отверстия.

Роль КТ в диагностике ЧМТ исключительно велика, однако не менее она значима и при последствиях ЧМТ. В зависимости от характера и степени тяжести патоморфологических изменений мозговой ткани, подоболочечных пространств и желудочковой системы, посттравматические очаговые и диффузные изменения, выявленные с помощью КТ, разделены на 3 степени: легкую, среднюю, тяжелую.

Посттравматические очаговые изменения легкой степени характеризуются ограниченными зонами однородного понижения плотности (20—28 Н) в коре и подкорковом белом веществе без четких границ, чаще в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей. Это свидетельствует о локальном разрежении сосудистой сети, частичной демиелинизации и исключает наличие в этих зонах рубцово-спаечных измененийй, кистозных полостей, грубой атрофии.

Посттравматические очаговые изменения средней степени характеризуются локальными изменениями (от 2,5 до 4,5 см в диаметре) с более четко ограниченными участками пониженной плотности (КА 18—25 Н) в коре и прилежащем белом веществе чаще лобной и височной долей, достигая нередко передних или нижних рогов желудочковой системы. Более детальное исследование выявляет кольцевидные тени или тяжистые структуры незначительно повышенной плотности или одинаковые с нормальной тканью мозга, что свидетельствует о наличии глиальных или негрубых соединительнотканных рубцовых изменений и кистозных полостей небольшого размера, наиболее выраженных в периферических отделах полушарий. Очаговые изменения средней степени могут оказывать умеренное воздействие на ликворные пространства.

Посттравматические изменения тяжелой степени характеризуются обширными зонами (свыше 4,5 см в диаметре) неравномерного понижения плотности, в которых определяются высокоплотные образования различной формы и размеров, чаще шаровидной, кольцевидной, удлиненно тяжистой формы. Это указывает на наличие выраженных глиальных рубцов, а также соединительнотканных полостей в зоне рубцово-спаечного и атрофического процесса. Рубцовые изменения обусловливают деформацию мозга с подтягиванием прилегающего бокового желудочка; возможны кистозные внутримозговые полости с четкими краями и содержимым с плотностью ЦСЖ при нередком сообщении их с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством. Размеры порэнцефалий могут варьировать от 2,5 до 15 см в диаметре.

Посттравматические диффузные изменения легкой степени характеризуются распространенной умеренной атрофией мозга с незначительным расширением желудочковой системы [церебро-вентрикулярный индекс (ЦВИ) — 16,0—18,0] и субарахноидальных борозд и щелей на 1—2 мм.

Посттравматические диффузные изменения средней степени характеризуются значительным расширением желудочковой системы (ЦВИ от 18,1 до 20,0), субарахноидальных борозд и щелей на 3—4 мм, а также порой небольшим снижением плот— ности мозговой ткани (на 2—4 Н).

Посттравматические диффузные изменения тяжелой степени характеризуются грубым расширением желудочковой системы (ЦВИ свыше 20,0), субарахноидальных борозд и щелей — свыше 4 мм, генерализованным снижением плотности мозговой ткани на 5 Н и более.

Церебральный арахноидит на КТ проявляется неравномерным расширением субарахноидальных борозд и щелей с образованием различной формы и величины кистозных полостей или нечеткой визуализацией их на отдельных участках (рис. 2—32). Отмечается расширение и деформация цистерн основания мозга. В хиазмальной области могут выявляться изолированные или сообщающиеся с ликворными пространствами кистозные полости.

Субарахноидальные кисты характеризуются четко очерченной зоной пониженной плотности. Чаще всего такие кисты располагаются в боковой щели (рис. 2—39), реже на конвекситальной поверхности полушарий и в задней черепной ямке. В большинстве случаев кисты имеют воронкообразную форму с вершиной, обращенной в сторону мозга. Обычно стенки кисты образованы атрофированной корой, белым веществом мозга и его оболочками.

Хронические гематомы проявляются на КТ серповидными либо линзообразными зонами измененной плотности, прилегающей к конвекситальной поверхности полушарий (рис. 2—43, 2—44). Выделены четыре типа гематом: пониженной, одинаковой с мозгом, повышенной и смешанной плотности. Значение КА гематом варьируют от 15 до 58 Н. Протяженность гематом колеблется от 5 до 20 см. Порой при КТ визуализируются наружный и внутренний листки капсулы гематомы, а также внутригематомные трабекулы, в редких случаях они могут обызвествляться.

Субдуральные гигромы проявляются на КТ как зоны низкой плотности, расположенные конвекситально в субдуральном пространстве.

Посттравматическая гидроцефалия характеризуется баллонообразным расширением желудочковой системы, преимущественно передних рогов, часто с перивентрикулярным отеком (рис. 2—36). При этом конвекситальные субарахноидальные пространства не визуализируются.

Посттравматический инфаркт, по данным КТ, характеризуется зоной пониженной плотности, которая, в отличие от локального отека, имеет более четкие границы и формируется в областях автономной васкуляризации бассейнов кровоснабжения компримированных церебральных сосудов. (рис. 2 — 42).

При пневмоцефалии на КТ обнаруживаются четко очерченные участки низкой плотности с коэффициентом абсорбции, равным плотности воздуха (рис. 2—13, 2 — 41).

Большое значение КТ имеет в диагностике посттравматических воспалительных осложнений.

При энцефалите на КТ выявляются гиподенсивные участки, КА которых соответствует плотности отечной мозговой ткани (рис. 2—48). Зона энцефалита при неблагоприятном течении постепенно увеличивается; в ней могут появляться участки более сниженной плотности как в центре, так и на периферии. Нередко очаг энцефалита окаймляется полоской умеренного повышения плотности. На этой стадии она соответствует зоне перифокальной гиперемии. В последующем рядом с ней при формировании абсцесса появляются внешние контуры. В начале она слабо выражена и, характеризуясь непостоянством и незамкнутостью контура, визуализируется только при внутривенном введении контрастного вещества. Наиболее демонстративен абсцесс в стадии сформировавшейся капсулы. В этот период на КТ он характеризуется четко очерченной зоной повышенной плотности, имеющей кольцевидную форму (рис. 2—50). Введение контрастного вещества, равномерно усиливающего плотность капсулы, способствует хорошей визуализации абсцесса в зоне окружающего его отечного вещества.

Субдуральные эмпиемы характеризуются серповидной зоной пониженной плотности (рис. 2—49). При внутривенном введении контрастного вещества отмечается усиление плотности края сдавленного полушария, наружный контур которого подчеркивает внутренний край эмпиемы. Иногда гнойное содержимое может иметь одинаковую с мозгом плотность.

Эпидуральные эмпиемы характеризуются толстостенным чечевицевидным образованием, которое обычно визуализируется после внутривенного контрастного усиления. Учитывая частое сочетание эпидурального и субдурального скопления гноя, полагают, что любой несоответствующий эпидуральной эмпиеме объемный эффект указывает на такую комбинацию.