Несмотря на большое количество гистологических форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака анального канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании относятся к началу XX века. Однако применение рентгенотерапии и местных аппликаций радием было сопряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы ионизирующего излучения.
Развитие радиологии, создание современных мегавольтовых лучевых установок, открытие противоопухолевых химиопрепаратов привели к существенному пересмотру тактики лечения плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствительность этой формы рака позволяет, с одной стороны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой - в большинстве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопрепаратов усиливает канцерицидный эффект лучевой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, связанной с формированием постоянной колостомы.
|
|
В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и перианальной кожи является ЛТ или ХЛТ.
В качестве методов ЛТ используются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних полей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55-65 Гр за 4-6 нед расщепленным курсом. Помимо ДЛТ, используется внутриполостная и внутритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со-60. Отдельно облучаются области паховых лимфатических узлов в профилактической дозе 30-35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфатические узлы в дозе 45-55 Гр.
В качестве химиотерапии при комбинированном лечении применяется митомицин С и 5-фторурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии. С помощью внутриполостных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42-43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облучения, с другой — сама по себе гипертермия оказывает канцерицидное действие.
|
|
Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже - 60-90%. Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.
В тех случаях, когда облучением не удается достичь санации анального канала или перианальной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после проведенного облучения. Стандартным методом операции является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опухоли возможно лишь при новообразованиях малого размера. К особенностям БПЭ при данном заболевании относится необходимость широкого иссечения перианальной кожи, особенно в тех случаях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.
В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктомией. Эта операция может выполняться как синхронно с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.
В заключение следует отметить,что в настоящее время РТК следует относить к излечимым заболеваниям. Успех лечения определяется сочетанием ранней диагностики, адекватности программы комплексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения.
Литература
1. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под ред. Н.Н. Блохина- М., 1981.
2. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. ВД Федорова,- М., 1994.
3. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала.- М., 1997.
4. Основы колопроктологии.- Под ред. Г.И. Воробьева. Р-Д, 2001.
5. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша.- М., 1997.
6. Рак прямой кишки / Под ред. ВД Федорова.- М., 1987.
7. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки.- М., 1988.
8. Яицкий НА, Седов В.М. Опухоли кишечника.- СПб., 1995.