Протокол обследования пациента

История болезни

Ф.И.О: Дук Василий Владимирович

Основной диагноз: Закрытый перелом наружной и внутренней лодыжек правой голени, подвывих стопы кнаружи.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания:нет

 

Куратор: студент 5 курса 1 группы

лечебного факультета

Пушкин Игорь Игоревич

Время курации: с 12.02.18 по 14.02.18

 

 

Витебск, 2018 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Дата и время поступления: 02.02.18 года 11:20

2. Дата и время выписки:

3. Отделение: травматологическое.

4. Группа крови: В(III), Rh(-).

5. Ф.И.О. пациента: Дук Василий Владимирович

6. Возраст: 07.04.1967(51 год).

7. Место работы, профессия: “УКС” Облисполком, водитель.

8. Постоянное место жительства: Лепельский район, деревня Боровка 5/1-37.

9. Организация направившая пациента на лечение: Лепельская ЦРБ.

10. Доставлен в стационар: госпитализирован в плановом порядке.

11. Диагноз направившей организации: Закрытый двухсторонний перелом правой голени.

12. Диагноз заключительный клинический:Закрытый перелом наружной и внутренней лодыжек правой голени, подвывих стопы кнаружи.

13. Осложнения основного: нет.

14. Сопутствующие заболевания: нет.

15. Госпитализирован первично.

16. Исход заболевания: продолжает лечение.

 

 

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ

При поступлении пациент предъявлял жалобы умеренную боль в правом голеностопном суставе, усиливающуюся при движении стопы, отек стопы, невозможность опоры на правую ногу.

На момент курации пациентпредъявляет жалобы на умеренный отек, незначительную боль.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациента он получил травму утром 23.01.18 в 9:00, когда выходил на улицу упал на лестнице, почувствовал сильную боль и потерял сознание.Родственниками была вызвана скорая медицинская помощь, которая доставила его в Лепельскую ЦРБ.

В ЦРБ ему была сделанарентгенограмма правого голеностопного сустава, выставлен диагноз и была наложена гибсовая иммобилизация. Затем он был выписан.

01.02.2018 после контрольной рентгенограммыпациент был направлен в областной диагностический центр, который направил его в ВОКБ. 02.02.18 года он был госпитализирован в травматологическое отделение ВОКБ. 08.02.2018 ему была проведена операция: открытая репозиция и остеосинтез обеих лодыжек правой голени. Трансплантация аутокости с кортикальной пластинкой.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациент родился: 07.04.1967.Развивался согласно возрасту без отклонений.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Наличие в течении жизни операций отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Наследственные заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) отрицает.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отсутствуют.

Пациент не проживал и не находился в неблагоприятных очагах эпидемиологических заболеваний.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное.

Рост 177 см, вес 80 кг, температура 36,6.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, шейные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.

Костно-мышечная  система без отклонений от нормы.

Варикозное расширение вен не выявлено.

Отеки отсутствуют.

 

Система органов дыхания

Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свободное.

Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 16 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.

Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).

Перкуссия грудной клетки: звук ясный легочной.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 88 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.

Границы сердца: не расширены, праваяна 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя верхний край третьего ребра, левая на 1 см к наружи от среднеключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Патологические шумы отсутствуют.

 

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Язык розового цвета, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован.

Рвота отсутствует.

Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, выступает из-под правого подреберья на 1 см.

Желчный пузырь не определяется.

Перистальтика кишечника обильная, не изменена.

Живот мягкий, доступен для пальпации во всех отделах, безболезненный.

Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Стул ежедневный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, расстройства мочеиспускания нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

 

Нервная система и органы чувств

Сон не нарушен. Со стороны зрения, слуха, обоняния патологии не выявлено. Ориентируется во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют.

 

 

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Положение пациента активное. Правая нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, голеностопный сустав фиксирован под углом 90⁰ к оси голени. На правой нижней конечности гипсовая лонгета от кончиков пальцев до верхней трети голени, лежит хорошо, не беспокоит. Повязка на правом голеностопном суставе чистая, сухая. Наблюдается ограничение подвижности в правом голеностопном суставе.Наблюдается умеренный отек правого голеностопного сустава. В области послеоперационной раны на внутренней и наружной лодыжках гиперемия отсутствует. Шов чистый. Чувствительность и движения пальцев стопы сохранены. Стояние и ходьба с помощью костылей.

 

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение _____________________________
Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________________________
Палата ____________________
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ                                    ПРАВАЯ                                        ЛЕВАЯ
Деформация ¹                              ____________________________        ________________________________
Ось ²                                                 ____________________________        ________________________________

Относительная длина ^3:
от_____________________
до_____________________    ____________________________        ________________________________

Абсолютная длина ^3:

Плеча

от_____________________
до_____________________    ____________________________        ________________________________

Предплечья

от_____________________
до_____________________    ____________________________        ________________________________

Объем движений ⁴:

Плечевой сустав:

разгибание/сгибание                 ____________________________        ________________________________
отведение/приведение               ____________________________        ________________________________
наружная/внутренняя ротации ____________________________        ________________________________
Локтевой сустав
разгибание/сгибание                 ____________________________        ________________________________
Кистевой сустав:
разгибание/сгибание                 ____________________________        ________________________________
лучевая/локтевая девиации     ____________________________        ________________________________
Длина окружности плеча:
в в/трети⁵__________________ ____________________________        ________________________________
в с/трети⁵__________________ ____________________________        ________________________________
в н/трети⁵__________________ ____________________________        ________________________________

 

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ                                     ПРАВАЯ                                        ЛЕВАЯ
Деформация ¹                              ____________________________        ________________________________
Ось ²                                                 ____________________________        ________________________________

Относительная длина ^3:
от_____________________
до_____________________    ____________________________        ________________________________

Абсолютная длина ^3:

Бедра

от_____________________
до_____________________    ____________________________        ________________________________

Голени

от_____________________
до_____________________    ____________________________        ________________________________

Объем движений ⁴:

Тазобедренный сустав:

разгибание/сгибание                 ____________________________        ________________________________
отведение/приведение               ____________________________        ________________________________
наружная/внутренняя ротации ____________________________        ________________________________
Коленный сустав:
разгибание/сгибание                 ____________________________        ________________________________
Голеностопный сустав:
разгибание/сгибание                 ____________________________        ________________________________
Длина окружности бедра:
в в/трети⁵__________________ ____________________________        ________________________________
в с/трети⁵__________________ ____________________________        ________________________________
в н/трети⁵__________________ ____________________________        ________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________