Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных жалоб пациента (на умеренную боль в правом голеностопном суставе, усиливающуюся при движении стопы, отек стопы, невозможность опоры на правую ногу).

На основании данных истории болезни, истории жизни (Со слов пациента он получил травму утром 23.01.18 в 9:00, когда выходил на улицу упал на лестнице, почувствовал сильную боль и потерял сознание. Родственниками была вызвана скорая медицинская помощь, которая доставила его в Лепельскую ЦРБ.

В ЦРБ ему была сделана рентгенограмма правого голеностопного сустава, выставлен диагноз и была наложена гибсовая иммобилизация. Затем он был выписан.

01.02.2018 после контрольной рентгенограммы пациент был направлен в областной диагностический центр, который направил его в ВОКБ. 02.02.18 года он был госпитализирован в травматологическое отделение ВОКБ. 08.02.2018 ему была проведена операция: открытая репозиция и остеосинтез обеих лодыжек правой голени. Трансплантация аутокости с кортикальной пластинкой.).

На основании объективных данных (осмотр: Правая нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, голеностопный сустав фиксирован под углом 90⁰ к оси голени. На правой нижней конечности гипсовая лонгета от кончиков пальцев до верхней трети голени, лежит хорошо, не беспокоит. Повязка на правом голеностопном суставе чистая, сухая. Наблюдается ограничение подвижности в правом голеностопном суставе. Наблюдается умеренный отек правого голеностопного сустава. В области послеоперационной раны на внутренней и наружной лодыжках гиперемия отсутствует. Шов чистый. Чувствительность и движения пальцев стопы сохранены. Стояние и ходьба с помощью костылей).

На основании лабораторных и инструментальных методов исследования (Рентгенограмма правого голеностопного сустава от 05.02.2018. Заключение: Определяется косо-спиралевидный перелом наружной лодыжки и поперечный перелом медиальной лодыжки с удовлетворительным стоянием отломков, подвывих стопы кнаружи).

Можно поставить клинический диагноз:

Основной диагноз: Закрытый перелом наружной и внутренней лодыжек правой голени, подвывих стопы кнаружи.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Консервативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Лечение  переломовлодыжек со смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи. Лечение этого вида повреждения состоит из трех основных этапов:
1) вправление (репозиция) отломков;
2) удержание вправленных отломков от вторичного смещения;
3) восстановление функции голеностопного сустава после иммобилизации.
Все этапы лечения очень важны, и от их скрупулезного и точного выполнения зависит результат лечения. Для вправления костных элементов голеностопного сустава травматологдолжен произвести движения, обратные тем, которые возникли в процессе травмы. Это производится при полном расслаблении мышц голени, так как сокращение мышц может стать непреодолимым препятствием для точного вправления отломков. Анестезия, как правило, местная. Проводится она следующим образом: в область гематомы с наружной и внутренней стороны вводят 20—30 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Больным, не переносящим новокаин либо слишком возбужденным и т. д., обычно назначают общее обезболивание. Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив так, чтобы нога больного опиралась головками плюсневых костей на колено травматолога. Это положение способствует более полному расслаблению мышц голени больной конечности. Положение больного и травматолога во время репозиции и наложении
гипсовой повязки при повреждениях голеностопного сустава по Л. Белеру. Травматолог кладет руки на боковые поверхности голеностопного сустава, охватывая ладонями области лодыжек, затем, сильно надавливая на наружную лодыжку и одновременно оказывая противодействие со стороны внутренней лодыжки, производит вправление отломков. Чисто под руками ощущается «передвижение» в области лодыжек. Продолжая сдавливать лодыжки, травматолог стремится устранить расхождение вилки голеностопного сустава. Для фиксации положения лодыжек накладывают U-образную лонгету, которая идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого. Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Затем накладывают подошвенную гипсовую лонгету, и повязка превращается в гипсовый сапожок. Производится контрольная рентгенография в двух проекциях.
Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение супинации и аддукции, однако подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движение происходит в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости вокруг оси в сагиттальной плоскости может способствовать расхождению вилки голеностопного сустава. В первые 10—12 дней больному предписывают постельный режим, причем для восстановления тонуса сосудов рекомендуют периодически опускать ногу. Быстрое уменьшение отека может способствовать вторичному смещению отломков. Через 10—12 дней производят контрольную рентгенографию. При хорошем стоянии отломков и целости гипсовой повязки больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 7—8 недель, затем ее прекращают и вновь производят контрольную рентгенографию. Заканчивается лечение назначением ЛФК, массажа, механотерапии и
постепенной дозированной нагрузки на больную конечность. Вопросу нагрузки на голеностопный сустав придается очень большое значение. В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, затем нагрузка на конечность увеличивается и больному разрешают ходить с палкой. Для уменьшения отеков рекомендуется пользоваться эластичным бинтом, который накладывают на конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели. Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 3—3,5 месяцев.
Лечение свежих повреждений голеностопного сустава с применением скелетного вытяжения.
Скелетным вытяжением лечат переломы лодыжек с большим смещением отломков и отеками, при которых закрытая репозиция не удается, а проведению оперативною лечения мешает состояние кожи и мягких тканей в области голеностопного сустава и стопы или общее состояние больного. Вообще к лечению переломов лодыжек скелетным вытяжением следует относиться очень осторожно, т. к. часто на скелетном вытяжении не удается сразу добиться устранения смещения, что является причиной развития застойных явлений, сохранения отека, трофических расстройств, и, как следствие, ухудшения состояния мягких тканей в области голеностопного сустава. Разработан метод лечения с применением скелетного вытяжения свежих переломов лодыжек с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади и кверху. Этот метод состоит из проведения двух спиц: одна проводится через пяточную кость, другая — через нижний эпифиз большеберцовой кости. Тяга осуществляется в двух направлениях, что позволяет репонировать отломки костных фрагментов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы. Скелетное вытяжение производится на шине Белера грузами различной величины до репозиции отломков, прочного их удержания и спада отека (14—18 дней). Затем на 21/2—3 месяца накладывают гипсовую повязку в виде сапожка (эту повязку накладывают при наличии скелетного вытяжения, и только после затвердевания гипса последнее снимают). После снятия гипсовой повязки производится контрольная рентгенография в двух проекциях. При наличии хорошего сращения элементов голеностопного сустава больному назначают ЛФК, массаж, механотерапию и постепенно возрастающую дозированную нагрузку. Рекомендуется пользоваться эластичным бинтом и носить ортопедическую обувь. Следует отметить, что при скелетном вытяжении не всегда достигается точная репозиция, в таких случаях после того, как кожа и мягкие ткани приходят к норме (10—14 дней), назначают оперативное вмешательство.
Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.
За последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники и применением высококачественных материалов для фиксации отломков появилась возможность чаще прибегать к оперативному лечению повреждений голеностопного сустава. Так, более оправдано оперативное вмешательство, позволяющее точно сопоставить отломки, удалить гематому и прочно удержать отломки до сращения, чем производить многократные травматические репозиции, подчас не дающие даже удовлетворительного результата. Но вместе с тем не должно быть чрезмерного расширения показаний для оперативного вмешательства. Поэтому оперативному лечению подлежат свежие повреждения голеностопного сустава по
строгим показаниям. Для проведения операций на голеностопном суставе при его свежих и застарелых повреждениях используют следующие оперативные доступы: наружный боковой, задний, внутренний боковой и передний. Три первых доступа служат для проведения восстановительных операций и в зависимости от вида повреждения костных элементов и связочного аппарата сустава сочетаются друг с другом. Передний доступ обычно служит для выполнения операции артродеза голеностопного сустава. В некоторых случаях при этом используется и наружный боковой доступ. Наружный боковой доступ. Разрез начинается на 6— 8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, проходит посередине малоберцовой кости, ближе к переднему ее краю, и дистальнее верхушки наружной лодыжки, плавно загибается кпереди и достигает тыла стопы. Этим разрезом хорошо обнажается межберцовый синдесмоз, переднее-наружная часть капсулы голеностопного сустава, наружная суставная щель. Задний доступ. Разрез длиной 10—12 см начинается на наружной поверхности ахиллова сухожилия. Сухожилие обнажают и Z-образно рассекают. Затем рассекают глубокую фасцию голени и обнажают сухожилия m. flexorhallucislongus, a. tibialisposterior, vv. tibialisposterior и п. tibialis. Все эти образования отводят кзади и кнутри. После этого обнажается задний край и нижний эпифиз болынеберцовой кости. Таким образом, из наружно-бокового и заднего разрезов производятся операции на наружной лодыжке, наружно-боковой связке, межберцовом синдесмозе, заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости. Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней лодыжке и дельтовидной связке. Разрез начинается на 6—7 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем он проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphenamagna и п. saphenus. После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего лоскута мягких тканей книзу выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое используют при операциях по поводу несросшегося, неправильно сросшегося перелома внутренней лодыжки или застарелого разрыва дельтовидной связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель. Передний доступ, как правило, служит для артродеза голеностопного сустава. Разрез начинается «выше уровня голеностопного сустава по передне- наружной поверхности большеберцовой кости. Далее его продолжают между одыжками на тыл стопы. Послойно рассекаются мягкие ткани, сухожилия m. tibialisanterior и т. extensorhallucislongus отводятся кнутри вместе с a. dorsalispedis, а сухожилия m. extensordigitorumlongus — кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз, передняя поверхность большеберцовой кости, шейка таранной кости и вся суставная щель голеностопного сустава. Для достижения основной цели — получения хороших результатов при лечении повреждений голеностопного сустава — травматолог должен успешно решить три основные задачи:
1) точная репозиция;
2) прочная фиксация;
3) ранняя активность сустава.
Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения. Так, при повреждении связочного аппарата голеностопного сустава, переломе одной лодыжки или двухлодыжечных переломах без смешения отломков репозиции обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для восстановления нормальной функции сустава. Если же закрытая репозиция невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это является первым показанием для восстановительной операции. Восстановление функции сустава решается путем назначения правильной нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ношения ортопедической обуви. Операции при свежих повреждениях голеностопного сустава производят в различные сроки. Обычно их назначают в первые 1-2 дня после травмы или на 8—10 сутки, когда уменьшится отек, придут к норме кожа и мягкие ткани, уменьшится гематома. В случаях открытых переломов лодыжек больного оперируют сразу же при поступлении. Операция проводится по типу первичной обработки раны с фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава. Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после травмы). В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах выявляется вторичное смещение отломков. В последнее время широко используется методика трансартикулярной фиксации. Эта методика заключается в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в различных направлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному смещению. Концы спиц выводятся наружу и оставляются в гипсовой повязке. Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому времени исключается возможность вторичного смещения отломков. Обычно спица проводится через пяточную кость, таранную и нижний эпифиз большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически восстановлены и прочно удерживаются без тенденции ко вторичному смещению. Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при закрытой репозиции переломов лодыжек, когда наблюдается тенденция ко вторичному смещению отломков с образованием подвывиха стопы. Наиболее часто это происходит при двулодыжечных переломах с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади.

План лечения пациента:

 

Диета № Б

 

1) Раствор Цефазолин 2,0 2 раза в день в/в.

2) Таблетки Аспикард по 1 таб 1 раз в день на ночь.

3) Раствор Диклофенак 3,0 при болях в/м.

4) Раствор Промедола 2% - 1 мл в/м.

5) Таблетки Пантасан 40 мг 1 раз в день.

 

08.02.2018 г. Открытая репозиция и остеосинтез обеих лодыжек правой голени. Трансплантация аутокости с кортикальной пластинкой.

 

Показания к операции:

1. Наличие закрытого перелома обеих лодыжек правой голени со смещением и подвывихом стопы.

2. Отечно – болевой синдром.

 

Под СМА в асептических условиях произведен разрез кожи в проекции наружной лодыжки. Обнажена зона перелома. Определяется дефект кортикального слоя по наружной поверхности латеральной лодыжки. Открытая репозиция, фиксация пластиной и 8 винтами. Трансплантация аутокости с кортикальной пластинкой в дефект наружной лодыжки. Произведен разрез в проекции внутренней лодыжки. Открытая репозиция, остеосинтез спицей и маллеолярным винтом. Рентген контроль. Гемостаз по ходу операции. Швы на раны. Асептическая повязка. Гибсовая иммобилизация.

 

Диагноз после операции:Закрытый перелом наружной и внутренней лодыжек правой голени, подвывих стопы кнаружи.

 

 

ДНЕВНИКИ НАБЛЮЕНИЯ

12.02.2018 ЧД =16 в мин. ЧСС = 57 в мин АД = 120/80 Т =36,6	На момент курации пациент предъявляет жалобы на незначительную боль и умеренный отек в правом голеностопном суставе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен.Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. На правой нижней конечности гипсовая лонгета от кончиков пальцев до верхней трети голени, лежит хорошо, не беспокоит. Повязка на правом голеностопном суставе чистая, сухая. Наблюдается ограничение подвижности в правом голеностопном суставе. Наблюдается умеренный отек правого голеностопного сустава.Чувствительность и движения пальцев стопы сохранены. Лечение: смотри лист назначений.
13.02.2018 ЧД =16 в мин. ЧСС = 58 в мин АД = 120/80 Т =36,6	На момент курации пациент предъявляет жалобы на ограничение подвижности в правом голеностопном суставе, умеренный отек. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен.Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. На правой нижней конечности гипсовая лонгета от кончиков пальцев до верхней трети голени, лежит хорошо, не беспокоит. Повязка на правом голеностопном суставе чистая, сухая. Наблюдается ограничение подвижности в правом голеностопном суставе. Наблюдается умеренный отек правого голеностопного сустава.Чувствительность и движения пальцев стопы сохранены. Лечение: смотри лист назначений.
14.02.2018 ЧД =16 в мин. ЧСС = 58 в мин АД = 120/80 Т =36,6	На момент курации пациент предъявляет жалобы на ограничение подвижности в правом голеностопном суставе, умеренный отек. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен.Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. На правой нижней конечности гипсовая лонгета от кончиков пальцев до верхней трети голени, лежит хорошо, не беспокоит. Повязка на правом голеностопном суставе чистая, сухая. Наблюдается ограничение подвижности в правом голеностопном суставе. Наблюдается умеренный отек правого голеностопного сустава.Чувствительность и движения пальцев стопы сохранены. Лечение: смотри лист назначений.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Прогноз для здоровья благоприятный..

ЭПИКРИЗ